肠炎注意事项护理个案.docVIP

肠炎患者个案护理

一、患者基本情况

患者姓名：张某某

性别：男

年龄：38岁

住院号：20251201008

入院时间：2025年12月1日

主诉：间断腹痛、腹泻伴发热3天，加重1天。

现病史：患者3天前因进食不洁外卖后出现脐周阵发性隐痛，伴腹泻，每日排便5-6次，为黄色稀水样便，无黏液脓血，无里急后重感。自行服用“诺氟沙星胶囊”后症状无明显缓解，1天前腹痛加剧，转为持续性钝痛，腹泻次数增至每日10余次，伴发热，体温最高达38.8℃，伴乏力、恶心、呕吐1次，为胃内容物，无呕血。遂至我院急诊就诊，查血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；粪便常规示白细胞（+++），红细胞（+）；粪便培养提示大肠埃希菌感染。以“急性感染性肠炎”收入消化内科。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术外伤史。

个人史：长期从事IT行业，工作压力大，饮食不规律，喜食辛辣、油炸食物，近1个月因项目加班频繁，常在外就餐。

家族史：无消化系统疾病家族史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：入院时体温38.6℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg；24小时后体温降至37.2℃，脉搏85次/分，生命体征趋于平稳。

症状体征：

腹痛：脐周压痛（+），无反跳痛及肌紧张，腹痛NRS评分（数字疼痛评分法）入院时为6分，经护理干预后24小时降至2分。

腹泻：入院当日排便12次，为稀水样便，量约150ml/次；第2日排便6次，粪便性状转为糊状；第3日排便3次，基本成形。

脱水情况：入院时口唇干燥，皮肤弹性稍差，尿量约800ml/24h（正常成人约1500-2000ml），提示轻度脱水；经补液后24小时尿量恢复至1200ml。

实验室检查：

血常规：白细胞计数由12.5×10?/L降至9.2×10?/L，中性粒细胞百分比由85%降至72%。

粪便常规：白细胞（+），红细胞（-），提示感染控制有效。

（二）心理-社会评估

患者因突发疾病影响工作进度，担心项目延误，入院初期表现为焦虑、烦躁，对治疗和护理依从性一般（如拒绝按时卧床休息）。经与主管医生、护士沟通后，逐渐理解病情严重程度，情绪趋于稳定，能主动配合治疗。

（三）营养评估

患者入院前3天因腹痛、腹泻食欲极差，每日进食量不足平时的1/3，体重较1周前下降1.5kg（BMI=22.3，仍在正常范围，但存在急性营养摄入不足风险）。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下主要护理问题：

护理问题

相关因素

预期目标

1.腹痛

肠道黏膜炎症刺激、肠道痉挛

24小时内腹痛NRS评分≤3分，患者能耐受

2.腹泻

肠道感染导致黏膜充血水肿、蠕动加快

3日内排便次数≤3次/日，粪便性状恢复正常

3.体液不足风险

腹泻导致大量体液丢失、摄入不足

24小时内尿量≥1000ml，皮肤弹性恢复正常

4.焦虑

担心病情影响工作、对疾病预后不确定

患者能主动表达焦虑情绪，情绪稳定，依从性提高

5.知识缺乏

缺乏肠炎病因、饮食及自我管理知识

患者能说出肠炎的诱发因素及饮食、休息注意事项

四、护理措施

（一）腹痛护理

体位与休息：指导患者取屈膝侧卧位，减少腹部张力，缓解疼痛；保证每日休息时间≥8小时，避免劳累加重肠道负担。

疼痛观察：每2小时评估腹痛部位、性质、程度及持续时间，记录NRS评分，若评分≥4分及时报告医生。

非药物镇痛：

腹部热敷：用40℃-45℃热水袋热敷脐周，每次15-20分钟，每日3次（注意防止烫伤）。

分散注意力：指导患者通过听轻音乐、深呼吸等方式转移注意力，减轻疼痛感知。

药物配合：遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射，用药后观察腹痛缓解情况及有无口干、视物模糊等不良反应（患者用药后未出现明显副作用）。

（二）腹泻护理

排便管理：

记录排便次数、性状、量及颜色，每日汇总并报告医生，作为调整治疗方案的依据。

保持肛周皮肤清洁干燥：每次排便后用温水清洗肛周，蘸干后涂抹氧化锌软膏，预防肛周湿疹或皮肤破损（患者住院期间肛周皮肤完整）。

饮食干预：

急性期（入院1-2天）：给予流质饮食，如米汤、藕粉、菜汤等，避免牛奶、豆浆等易产气食物，每日进食5-6次，每次100-150ml。

缓解期（入院3-4天）：过渡至半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹等，逐渐增加膳食纤维（如煮软的蔬菜叶），避免辛辣、油腻、生冷食物。

恢复期（入院5天后）：转为软食，如软米饭、馒头、瘦肉末等，逐步恢复正常饮食，但仍需避免刺激性食物。

药物护理：遵医嘱给予蒙脱石散3g口服（每日3次），吸附肠道毒素并保护黏膜；双歧杆菌四联活菌片1.5g口服（每日3次），调节肠道菌群。观察药物疗效及有无便秘等副作用（患者用药后未出现便秘）。

（三）体液不足护理

补液管理：

遵医嘱静脉输注0.9%生理盐水500