再栓塞的风险护理个案.docVIP

一例再栓塞风险患者的护理个案

一、患者基本情况

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清4小时”于2025年10月12日急诊入院。既往有高血压病史15年（最高血压180/105mmHg，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在140-150/90-95mmHg）、2型糖尿病史10年（口服二甲双胍，空腹血糖波动于7.0-8.5mmol/L），心房颤动病史5年（未规律抗凝治疗）。

入院查体：体温36.5℃，脉搏112次/分（心律绝对不齐，第一心音强弱不等），呼吸20次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，言语欠流利，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧肢体肌力3级，右侧肌力5级；左侧巴氏征阳性，NIHSS评分12分。头颅CT示：右侧基底节区脑梗死（急性期）。实验室检查：凝血功能示D-二聚体1.8mg/L（参考值0.5mg/L），INR1.0（未抗凝状态）；血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。

入院诊断：急性缺血性脑卒中（心源性栓塞型）、心房颤动、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

再栓塞风险核心因素：

心源性栓塞病史：房颤导致左心房附壁血栓形成，是再栓塞的主要来源；

抗凝治疗缺失：既往未规律抗凝，血栓形成风险高；

高凝状态：D-二聚体升高提示体内血栓活动；

基础疾病控制不佳：高血压、糖尿病未达理想控制目标，加重血管内皮损伤。

其他生理状况：