胸部疼痛待查护理个案.docVIP

急性冠脉综合征合并2型糖尿病患者胸痛待查个案护理

一、病例摘要

患者张XX，男性，62岁，因“反复胸骨后压榨性疼痛3天，加重2小时”于2025年10月15日急诊入院。既往有2型糖尿病史10年，长期口服二甲双胍片，血糖控制不佳（糖化血红蛋白7.8%）；高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片，血压维持在140/90mmHg左右。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压156/98mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧）。心电图示：V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.5ng/ml，均轻度升高。初步诊断为胸痛待查：急性冠脉综合征？，收入心血管内科监护病房（CCU）。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用NRS数字评分法，患者胸痛评分为7分，疼痛性质为胸骨后压榨样，向左肩放射，伴出汗、乏力，无恶心呕吐。疼痛与活动相关，休息后可缓解，但反复发作。

心血管系统：心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿，足背动脉搏动对称。

内分泌系统：随机血糖12.6mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，提示近期血糖控制不佳。

其他：患者身高175cm，体重85kg，BMI27.8kg/m2，属于超重。吸烟史30年，每日约20支。

（二）心理社会评估

患者因突发胸痛入院，对病情不了解，表现出明显的焦虑和恐惧，担心病情进展为心肌梗死。家属对治疗费用及预后存在担忧，患者与家属沟通良好，但缺乏疾病相关知识。

（三）辅助检查评估

心电图：V1-V4导联ST段压低，提示心肌缺血。

心肌酶谱：CK-MB和cTnI轻度升高，提示心肌细胞损伤。

心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数（EF）62%，未见明显节段性室壁运动异常。

冠脉造影：入院后第2天行冠脉造影检查，结果显示前降支近段狭窄70%，回旋支中段狭窄50%，右冠脉中段狭窄40%。

三、护理诊断

急性疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

焦虑：与担心病情、缺乏疾病知识有关。

知识缺乏：缺乏急性冠脉综合征及糖尿病自我管理知识。

血糖控制不佳：与药物依从性差、饮食控制不当有关。

有便秘的风险：与卧床休息、活动减少、饮食结构改变有关。

四、护理计划与实施

（一）急性疼痛护理

疼痛监测：持续心电监护，密切观察胸痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每15-30分钟评估一次，记录疼痛评分。

药物治疗：遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服，每次0.5mg，必要时重复；静脉滴注硝酸甘油10μg/min，根据血压调整剂量，维持收缩压在100mmHg以上。同时给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服，氯吡格雷片300mg口服，负荷剂量抗血小板治疗。

休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，减少心肌耗氧量。疼痛发作时，协助患者取半卧位或平卧位，保持环境安静，避免不良刺激。

心理护理：安慰患者，解释疼痛原因，指导患者放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解紧张情绪。

（二）焦虑护理

沟通与支持：护士每日与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，解释病情及治疗方案，增强患者信心。

放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟，帮助缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的治疗和护理。

（三）知识缺乏护理

疾病知识教育：采用口头讲解、图文手册、视频等方式，向患者及家属介绍急性冠脉综合征的病因、症状、治疗方法及预后，强调遵医嘱服药的重要性。

用药指导：详细讲解药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如阿司匹林可能引起胃肠道不适，氯吡格雷可能导致出血等，指导患者观察并及时报告异常情况。

饮食指导：制定低盐、低脂、低糖饮食计划，控制总热量摄入，增加膳食纤维，如蔬菜、水果、全谷物等。避免辛辣刺激性食物，戒烟限酒。

运动指导：根据患者病情，制定个体化运动计划。急性期绝对卧床休息，病情稳定后逐渐增加活动量，如床边站立、室内行走等，避免剧烈运动。

（四）血糖控制护理

血糖监测：每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整胰岛素剂量。患者入院后给予胰岛素泵治疗，初始基础率为12U/h，餐前大剂量根据血糖情况调整。

饮食控制：严格执行糖尿病饮食计划，控制碳水化合物摄入，合理分配三餐热量。

药物治疗：遵医嘱给予胰岛素治疗，指导患者正确使用胰岛素笔，注意注射部位轮换，避免局部脂肪增生。

健康教育：向患者及家属讲解血糖控制的重要性，指导其掌握血糖监测方法及胰岛素注射技巧。

（五）便秘预防护理

饮食调整：增加膳食纤维摄入，如芹菜、韭菜、香蕉等，每日饮水量保持在1500-2000ml。

活动指导：病情稳定后，鼓励患者适当下床活动，促进肠道蠕动。

排便训练：指导患者养成定时排便的习惯，避免用力排便。必要时遵