医院康复护理个案.docVIP

脑卒中后左侧肢体功能障碍患者的医院康复护理个案

一、病例基本信息

患者姓名：张先生

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：缺血性脑卒中（右侧基底节区）、左侧肢体偏瘫（Brunnstrom分期Ⅱ期）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”急诊入院，头颅CT提示右侧基底节区低密度影，诊断为缺血性脑卒中。发病后6小时内接受了静脉溶栓治疗，生命体征平稳后转入康复医学科进行系统康复。

二、康复评估

（一）身体功能评估

运动功能：左侧上肢Brunnstrom分期Ⅱ期，表现为上肢出现联合反应，无主动运动；左侧下肢Brunnstrom分期Ⅲ期，可出现共同运动，能完成部分分离运动。

感觉功能：左侧肢体浅感觉减退，深感觉存在。

平衡功能：坐位平衡1级，无法独立维持坐位；站立平衡0级，完全依赖他人辅助。

日常生活活动能力（ADL）：Barthel指数评分15分，属于重度依赖，完全无法独立完成进食、穿衣、转移、如厕等基本生活活动。

言语功能：存在轻度运动性失语，表达不流畅，但理解能力尚可。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体功能障碍，日常生活无法自理，出现明显的焦虑和抑郁情绪，对康复治疗信心不足。家属对患者的病情和康复过程缺乏了解，存在担忧和无助感。

三、康复护理问题

躯体移动障碍：与左侧肢体偏瘫有关。

生活自理能力缺陷：与肢体功能障碍有关。

焦虑/抑郁：与疾病导致的功能障碍和对预后的担忧有关。

知识缺乏：患者及家属对脑卒中康复知识、并发症预防知识缺乏了解。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

有跌倒的危险：与平衡功能障碍、肢体无力有关。

四、康复护理目标

（一）短期目标（入院1-2周）

患者能在辅助下维持坐位平衡2级。

患者能在辅助下完成床上翻身、坐起等动作。

患者及家属能掌握基本的康复训练方法和并发症预防知识。

患者焦虑/抑郁情绪有所缓解。

（二）中期目标（入院3-4周）

患者左侧上肢Brunnstrom分期提高至Ⅲ期，出现部分主动运动；左侧下肢Brunnstrom分期提高至Ⅳ期，出现分离运动。

患者能独立完成坐位平衡3级，在辅助下完成站立平衡1级。

患者能在辅助下完成进食、穿衣等部分日常生活活动，Barthel指数评分提高至40分。

患者能主动参与康复训练，对康复治疗充满信心。

（三）长期目标（出院时）

患者能独立完成站立平衡2级，在辅助下进行步行训练。

患者能独立完成大部分日常生活活动，Barthel指数评分提高至60分以上。

患者能掌握家庭康复训练方法，出院后能继续进行康复训练。

患者心理状态良好，能积极面对疾病，回归家庭和社会。

五、康复护理措施

（一）运动功能康复护理

良肢位摆放

仰卧位：在患者左侧肩胛下垫一软枕，使肩胛骨向前突出，防止肩关节后缩；左侧上肢保持伸展位，腕关节背伸，手指伸展，可在手中放置一毛巾卷；左侧下肢屈膝，腘窝处垫一软枕，防止髋关节外旋。

健侧卧位：患者健侧在下，患侧在上。患侧上肢向前伸展，肩关节屈曲约90°，肘关节伸展，腕关节背伸；患侧下肢髋、膝关节屈曲，下方垫一软枕，防止髋关节内收、内旋。

患侧卧位：患者患侧在下，健侧在上。患侧上肢伸展，肩关节前屈约90°，肘关节伸展；患侧下肢伸展，膝关节微屈；健侧上肢可自由放置，健侧下肢屈膝，下方垫一软枕。

目的：预防关节挛缩、肌肉萎缩，促进肢体功能恢复。

关节活动度训练

对左侧肢体各关节进行被动活动训练，包括肩关节的前屈、后伸、外展、内收、内外旋；肘关节的屈伸；腕关节的背伸、掌屈、桡尺偏；髋关节的屈伸、外展、内收、内外旋；膝关节的屈伸；踝关节的背伸、跖屈等。

每个关节活动3-5次，每天2-3次，活动时动作要轻柔、缓慢，避免过度用力导致关节损伤。

当患者肢体出现主动运动时，指导患者进行主动关节活动度训练，逐渐增加活动范围和活动量。

肌力训练

对左侧肢体进行肌力训练，包括上肢的肱二头肌、肱三头肌、三角肌等；下肢的股四头肌、腘绳肌、胫前肌、腓肠肌等。

训练方法包括主动助力训练、主动训练、抗阻训练等。例如，指导患者进行左侧上肢的上举、外展训练，左侧下肢的直腿抬高训练等。

训练强度应根据患者的耐受程度逐渐增加，避免过度疲劳。

平衡功能训练

坐位平衡训练：从辅助坐位开始，逐渐减少辅助力量，指导患者进行头部、躯干的左右旋转、前后倾斜等训练，提高坐位平衡能力。当患者能独立维持坐位平衡后，进行抛接球、伸手取物等训练，进一步提高平衡的稳定性和协调性。

站立平衡训练：在患者能独立完成坐位平衡后，开始进行站立平衡训练。首先在平行杠内进行站立训练，指导患者双脚分开与肩同宽，双手握住平行杠，身体保持直立。逐渐减少双手对平行杠的依赖，进行重心转移训练，如左右、前后移动重心。当患者能独立维持站立平衡后，进行闭眼站