心房缺术后护理查房.docVIP

先天性心脏病房间隔缺损修补术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月28日15:00

地点：心血管外科ICU病房

主持人：李护士长（主管护师）

参加人员：张护士（责任护士）、王医生（管床医师）、实习护士3名

患者信息：患儿林XX，女，5岁，体重18kg，因“发现心脏杂音5年”入院，诊断为先天性心脏病：继发孔型房间隔缺损（直径22mm），于2025年12月26日在全麻体外循环下行房间隔缺损修补术，术后第2天转入ICU监护。

二、责任护士病情汇报

（一）术前情况

患儿自幼体检发现心脏杂音，无明显症状，活动耐力稍差（跑步后易气促）。术前心脏超声提示：房间隔中部连续性中断22mm，左向右分流，肺动脉压轻度升高（35mmHg）。术前完善相关检查，无手术禁忌证。

（二）术后情况

生命体征（截至查房时）：

体温：36.8℃，心率：110次/分，呼吸：22次/分，血压：95/60mmHg，血氧饱和度：98%（鼻导管吸氧2L/min）。

伤口情况：胸骨正中切口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

管道情况：

经口气管插管已拔除（术后6小时），目前鼻导管吸氧。

中心静脉导管（右颈内）通畅，用于静脉输液及监测CVP（当前CVP：8cmH?O）。

导尿管通畅，尿液清亮，24小时尿量：800ml（正常范围：1-2ml/kg/h，患儿18kg，正常尿量应为432-864ml）。

实验室检查：

血常规：白细胞计数12×10?/L（术后应激性升高），血红蛋白110g/L，血小板150×10?/L。

生化：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，肝肾功能正常。

用药情况：

抗生素：头孢曲松钠1givgttq12h（预防感染）。

强心药：地高辛0.05mgpoq12h（维持心功能）。

利尿剂：呋塞米5mgivq12h（减轻心脏负荷）。

抗凝药：阿司匹林50mgpoqd（预防血栓形成）。

患儿状态：神志清楚，精神尚可，能少量进食流质饮食（米汤、牛奶），无明显呼吸困难，偶有咳嗽（术后气道刺激），无呕吐、腹痛等不适。

三、护理问题及措施讨论

（一）潜在并发症：低心排血量综合征

风险因素：体外循环术后心肌水肿、心功能尚未完全恢复。

护理措施：

持续心电监护，密切观察心率、血压、CVP变化，每15-30分钟记录1次。

严格控制输液速度（当前输液速度：20ml/h），避免加重心脏负荷。

观察患儿末梢循环：如皮肤温度、颜色、毛细血管充盈时间（正常2秒），若出现四肢湿冷、发绀，及时报告医生。

遵医嘱使用强心、利尿药物，观察用药效果及不良反应（如地高辛中毒表现：心律失常、恶心呕吐）。

（二）呼吸道管理：预防肺部感染

风险因素：术后卧床、咳嗽无力、气道分泌物增多。

护理措施：

定时翻身拍背（每2小时1次），指导患儿有效咳嗽（年长儿可配合，婴幼儿需辅助吸痰）。

保持室内空气湿润（湿度50%-60%），每日开窗通风2次，每次30分钟。

观察呼吸频率、节律及血氧饱和度，若出现呼吸急促、血氧下降，及时报告医生。

遵医嘱雾化吸入（生理盐水+布地奈德），每日2次，稀释痰液。

（三）伤口护理：预防切口感染

风险因素：手术切口大、术后免疫力下降。

护理措施：

每日观察切口敷料情况，如有渗血渗液及时更换。

保持切口周围皮肤清洁干燥，避免患儿抓挠。

遵医嘱使用抗生素，观察体温变化（每4小时测体温1次），若体温38.5℃，及时报告医生。

（四）营养支持：促进康复

风险因素：术后消化功能减弱、进食量不足。

护理措施：

给予高蛋白、高热量、易消化的流质或半流质饮食（如鸡蛋羹、肉末粥），少量多餐。

观察患儿进食情况，若出现呕吐、腹胀，及时调整饮食种类或量。

记录24小时出入量，保证液体平衡。

（五）心理护理：缓解患儿及家属焦虑

风险因素：术后环境陌生、疼痛不适、家属对病情担忧。

护理措施：

多与患儿沟通，使用玩具、动画片等分散注意力，减轻疼痛恐惧。

向家属详细解释病情及护理措施，鼓励家属参与护理（如喂食、安抚患儿）。

及时解答家属疑问，增强其信心。

四、医生补充意见

王医生：患儿目前生命体征稳定，心功能恢复良好，无明显并发症迹象。需注意：

继续监测电解质，尤其是血钾（利尿剂易导致低钾），维持血钾在4.0-4.5mmol/L。

术后3天复查心脏超声，评估修补效果及心功能。

鼓励患儿早期下床活动（术后第3天可在床边坐起，逐渐过渡到站立、行走），促进胃肠功能恢复及预防血栓。

五、查房总结及后续护理计划

（一）总结

患儿术后恢复顺利，生命体征稳定，无明显并发症，护理措施落实到位。需继续加强病情观察，重点关注心功能、呼吸道及伤口情况。

（二）后续护理计划

监测重点：

每小时记录生命体征，每班评估CVP、末梢循环。

每日复查血常规、生化，术后3天复查心脏超声。

护理措施调整：