开胸术后难愈性切口护理个案.docVIP

开胸术后难愈性切口护理个案：多学科协作下的综合干预实践

一、病例概况

患者男性，68岁，因“反复胸闷气促3年，加重伴胸痛1周”入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，血糖控制不佳（糖化血红蛋白长期波动于8.5%-9.2%），合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）及高血压病。入院诊断为“主动脉瓣重度狭窄伴关闭不全”，于2025年10月12日在全麻体外循环下行“主动脉瓣置换术”，手术切口长约25cm，术后第3天拔除气管插管。术后第7天，切口出现红肿、渗液，体温波动于38.5℃-39.0℃，血常规提示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89%，切口分泌物培养示金黄色葡萄球菌感染。经清创、抗感染治疗后，切口仍持续渗液，肉芽组织生长缓慢，至术后第21天，切口未愈合，诊断为“开胸术后难愈性切口”。

二、护理评估

（一）切口局部评估

外观：切口位于胸骨正中，长约25cm，部分缝线已拆除，切口边缘皮肤呈暗红色，局部肿胀明显，可见约10cm×5cm的潜行腔隙，腔内有大量淡黄色脓性分泌物，伴有异味。

肉芽组织：切口基底肉芽组织苍白、水肿，触之易出血，生长缓慢，无明显新鲜肉芽组织形成。

渗液情况：每日渗液量约150-200ml，呈淡黄色，质稀薄，伴有腥臭味。

（二）全身状况评估

营养状况：患者身高172cm，体重55kg，BMI为18.5kg/m2，血清白蛋白28g/L，血红蛋白95g/L，提示存在低蛋白血症及轻度贫血。

血糖控制：患者术后使用胰岛素泵控制血糖，空腹血糖波动于8.0-10.0mmol/L，餐后2小时血糖波动于11.0-13.0mmol/L，血糖控制不佳。

呼吸功能：患者有COPD病史，术后因切口疼痛及呼吸功能受限，活动耐力下降，咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出，肺部听诊可闻及散在湿啰音。

心理状态：患者因切口长期不愈，担心预后，出现焦虑、抑郁情绪，睡眠质量差，食欲下降。

三、护理问题

切口愈合不良：与切口感染、营养不良、血糖控制不佳、局部血液循环障碍等因素有关。

感染风险：切口持续渗液、潜行腔隙形成，增加了感染扩散的风险。

营养失调：低于机体需要量，与患者食欲下降、消化吸收功能障碍、高代谢状态等因素有关。

呼吸功能受损：与COPD病史、术后切口疼痛、活动耐力下降等因素有关。

焦虑、抑郁：与切口长期不愈、担心预后等因素有关。

四、护理措施

（一）切口局部护理

清创换药：

每日使用生理盐水彻底冲洗切口，去除坏死组织及脓性分泌物，然后用碘伏消毒切口周围皮肤。

对于潜行腔隙，使用甲硝唑溶液进行冲洗，以杀灭厌氧菌，然后用生理盐水冲洗干净。

根据渗液情况，选择合适的敷料：渗液较多时，使用藻酸盐敷料填充潜行腔隙，吸收渗液；渗液减少后，使用水胶体敷料覆盖切口，促进肉芽组织生长。

换药过程中严格遵守无菌操作原则，避免交叉感染。

负压封闭引流（VSD）技术应用：

经多学科讨论后，于术后第25天在局部麻醉下行VSD技术治疗。

操作方法：彻底清创后，将VSD敷料修剪成合适大小，覆盖于切口表面及潜行腔隙内，连接负压吸引装置，调整负压值为-125mmHg至-450mmHg，保持敷料持续负压状态。

护理要点：密切观察负压吸引装置的工作状态，确保负压有效，避免引流管堵塞；每日观察切口敷料情况，如敷料出现明显渗液或松动，及时更换；观察患者生命体征变化，如出现发热、寒战等感染症状，及时报告医生处理。

促进肉芽组织生长：

局部使用重组人表皮生长因子凝胶，每日换药时均匀涂抹于切口基底，促进肉芽组织生长。

指导患者进行适当的切口局部按摩，每日2次，每次10-15分钟，促进局部血液循环，改善组织营养状况。

（二）全身支持治疗护理

营养支持：

与营养科医生协作，根据患者的营养状况制定个性化的营养支持方案。

给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，每日蛋白质摄入量为1.5-2.0g/kg，热量摄入量为30-35kcal/kg。

对于食欲下降的患者，给予胃肠动力药（如莫沙必利）及助消化药（如多酶片），促进消化吸收。

必要时给予肠内营养制剂（如能全力）或静脉营养支持（如复方氨基酸、脂肪乳剂），补充机体所需的营养物质。

血糖控制：

密切监测患者血糖变化，每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，根据血糖结果调整胰岛素用量。

指导患者合理饮食，控制碳水化合物的摄入量，避免食用高糖食物。

鼓励患者适当运动，如床上活动、床边站立等，促进血糖代谢。

呼吸功能锻炼：

指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每日定时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。

给予雾化吸入治疗，每日2次，使用氨溴索及沙丁胺醇等药物，稀释痰液，缓解支气管痉挛。

指导患者进行腹式呼吸及缩唇呼吸训练，每日3次，每次10-15分钟，改善呼吸功能。

（三）心理护理

心理评估：使用焦虑自评量表（SAS）及抑