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胸骨肿瘤切除术后护理个案

一、患者基本情况

患者信息：男性，58岁，因“胸骨柄处进行性增大肿物伴疼痛3月”入院。

主诉：胸骨柄处肿物逐渐增大，按压时疼痛明显，夜间加重，影响睡眠。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

入院检查：

体格检查：胸骨柄处可触及约3cm×4cm质硬肿物，边界不清，活动度差，局部皮肤无红肿、破溃；双侧呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率82次/分，律齐。

辅助检查：胸部CT示胸骨柄占位性病变，大小约3.2cm×4.1cm，考虑胸骨原发性骨巨细胞瘤；肿瘤标志物（CEA、AFP、CA199）均正常；心电图、肝肾功能、凝血功能无明显异常。

手术方案：全麻下行胸骨肿瘤扩大切除术+人工胸骨假体植入术，术后转入ICU监护24小时。

二、术前评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用NRS评分（数字疼痛评分法），患者静息时疼痛评分为4分，活动时为6分，夜间因疼痛觉醒2-3次，需口服布洛芬缓解。

营养状况：BMI21.5kg/m2，血清白蛋白38g/L，血红蛋白125g/L，营养状况良好。

呼吸功能：术前肺功能检查示FEV1/FVC为85%，无明显通气障碍；但胸骨肿瘤靠近纵隔，需警惕术中损伤胸膜或肺组织。

（二）心理社会评估

患者因担心肿瘤性质（是否恶性）、手术风险及术后生活质量，出现焦虑情绪，HAMA焦虑量表评分18分（中度焦虑）；家属对手术预后存在顾虑，但能积极配合治疗。

（三）术前准备

呼吸道准备：指导患者进行腹式呼吸训练（每日3次，每次10分钟）、有效咳嗽排痰（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽），预防术后肺部感染。

皮肤准备：术前1日清洁胸部皮肤，范围包括上至颈部、下至脐部、两侧至腋中线，备皮时避免损伤皮肤。

胃肠道准备：术前12小时禁食、4小时禁饮，防止麻醉后呕吐误吸。

三、术后护理措施

（一）病情观察（术后24小时ICU监护期）

生命体征监测：持续心电监护，每15分钟记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度（SpO?）。患者术后血压波动在110-130/70-85mmHg，心率75-90次/分，SpO?维持在98%-100%，无心律失常。

伤口及引流管观察：

胸部切口敷料干燥，无渗血渗液；胸骨后放置负压引流管1根，引流液为淡红色血性液，术后24小时引流量约150ml（正常范围200ml/24h），引流管通畅，无扭曲、受压。

观察皮下气肿情况：因胸骨切除后胸廓稳定性暂时下降，需警惕气体从切口进入皮下。术后6小时患者颈部出现轻度皮下气肿，范围未扩大，予密切观察（若气肿蔓延至面部或胸腹部，需及时通知医生穿刺排气）。

呼吸功能监测：术后带气管插管返回ICU，呼吸机辅助通气（SIMV模式，潮气量450ml，呼吸频率12次/分）。6小时后患者意识清醒，自主呼吸恢复良好，血气分析示PaO?95mmHg、PaCO?38mmHg，予拔除气管插管，改为鼻导管吸氧（3L/min）。

（二）体位管理

术后24小时内：去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐误吸；绝对卧床，避免翻身或坐起，防止人工胸骨假体移位。

术后1-3天：可抬高床头30°，采取半坐卧位，减轻胸部切口张力，缓解疼痛；翻身时需轴线翻身（2人协作，一人固定肩部，一人固定髋部，保持躯干成一直线），避免侧卧位。

术后4-7天：病情稳定后，可在护士协助下坐起（床头抬高60°），每日2次，每次10分钟；避免突然改变体位，防止假体松动。

（三）疼痛护理

疼痛评估：术后6小时NRS评分7分（切口疼痛+体位不适），予静脉自控镇痛（PCIA）（药物：舒芬太尼100μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟）。

非药物镇痛：

指导患者进行放松训练（缓慢深呼吸、渐进性肌肉放松），每日2次，每次15分钟；

采用冷敷法：术后48小时内用冰袋（外包毛巾）敷于切口周围，每次15-20分钟，每日3次，减轻局部充血水肿。

效果评价：术后24小时NRS评分降至3分，患者可安静休息，无因疼痛引起的烦躁。

（四）并发症预防

胸骨肿瘤切除术后常见并发症包括肺部感染、纵隔血肿、人工假体移位、切口愈合不良，护理重点如下：

并发症类型

预防措施

观察要点

肺部感染

1.每2小时协助翻身、拍背（空心掌从下往上、从外向内）；

2.每日雾化吸入2次（生理盐水+氨溴索）；

3.鼓励有效咳嗽排痰。

观察体温（若38.5℃需警惕感染）、痰液性状（是否黄脓痰）、肺部听诊（有无湿啰音）。

纵隔血肿

1.保持负压引流管通畅，记录引流液颜色、量（若1小时引流量100ml且为鲜红色，需警惕活动性出血）；

2.避免剧烈咳嗽或用力排便。

观察患者有无胸闷、呼吸困难、颈静脉怒张（纵隔压迫症状），定期复查胸