腰椎盘突出手术后护理查房.docVIP

腰椎间盘突出症术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月21日10:00

查房地点：骨科病房3床

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

住院号：202512003

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5节段）术后

手术日期：2025年12月18日

主查护士：李护士

参加人员：责任护士、实习护士、护理员

二、患者病情汇报

（一）主诉

患者因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院，于3天前行腰椎间盘突出症髓核摘除术，术后卧床休息，现感切口疼痛，右下肢麻木感较术前减轻，未排气排便。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴右下肢放射痛，劳累后加重，休息后缓解，未系统治疗。1周前搬重物后症状加重，行走困难，遂来我院就诊，MRI示“L4/5椎间盘突出，右侧神经根受压”，于12月18日在全麻下行腰椎间盘突出症髓核摘除术，术后安返病房，给予抗感染、止痛、营养神经等对症治疗。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（四）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧）

（五）专科检查

切口：腰背部正中切口，长约5cm，敷料清洁干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

下肢感觉：右下肢小腿外侧及足背皮肤感觉较术前明显改善，左下肢感觉正常。

下肢肌力：右下肢伸趾肌力