老年公寓老人护理个案.docVIP

高龄失能老人多维度综合护理个案

一、个案基本资料

服务对象：李建国

性别：男

年龄：87岁

入住机构：XX市幸福老年公寓

入住时间：2024年3月15日

主要健康问题：

慢性病：高血压3级（极高危）、2型糖尿病、冠心病（PCI术后）

功能障碍：右侧肢体偏瘫（脑卒中后遗症）、认知功能障碍（MMSE评分18分）

心理状态：焦虑、抑郁情绪（GDS评分14分）

社会支持：独居老人，子女定居国外，每月视频通话1-2次

二、护理评估

（一）生理功能评估

日常生活活动能力（ADL）：Barthel指数评分35分，属于重度依赖。

进食：需协助喂食

穿衣：完全依赖他人

洗澡：完全依赖他人

如厕：需协助清洁

转移：需两人协助或使用移位机

行走：无法独立行走，需轮椅代步

营养状况：

BMI：18.2kg/m2（轻度营养不良）

血清白蛋白：32g/L（偏低）

血红蛋白：110g/L（轻度贫血）

饮食偏好：偏爱软烂食物，食欲差，每日进食量约为正常量的60%

皮肤状况：

右侧骶尾部有2cm×3cmⅠ期压疮

双下肢轻度水肿

皮肤干燥，有多处抓痕

（二）心理社会评估

认知功能：

时间定向力：仅能辨认白天黑夜

地点定向力：无法辨认自己房间

人物定向力：能辨认护理员，但无法叫出名字

记忆力：近事遗忘明显，远事记忆部分保留

情绪状态：

经常表现出烦躁、易怒

夜间睡眠差，频繁呼叫护理员

对护理操作有抵触情绪

缺乏兴趣爱好