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股骨远端术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者王某，男性，58岁，因“车祸致右膝部疼痛、活动受限2小时”入院。入院诊断为右股骨远端粉碎性骨折（AO分型C3型），合并膝关节韧带损伤。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

手术情况：患者于入院后第3天在全麻下行右股骨远端切开复位内固定术，术中使用锁定钢板及螺钉进行固定，手术过程顺利，出血约300ml，未输血。术后安返病房，带回伤口引流管一根，引流通畅，引流液呈淡红色。

术后病情：术后第1天，患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。右膝部敷料干燥，引流液约150ml。患者诉伤口疼痛，VAS评分6分，遵医嘱给予镇痛药物后缓解。患肢末梢血运良好，感觉、运动正常。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：患者体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内，无发热、心率加快等感染或休克征象。

伤口情况：伤口敷料干燥，无渗血、渗液，局部无红肿、压痛。引流管固定妥善，引流通畅，引流液颜色、量正常。

疼痛评估：患者诉伤口疼痛较前减轻，VAS评分4分，可耐受。

肢体功能：患肢末梢皮肤温度正常，毛细血管充盈时间2秒，足背动脉搏动有力。患者可进行足趾的主动活动，但膝关节活动受限。

营养状况：患者食欲尚可，能进食高蛋白、高维生素食物，但因卧床活动减少，胃肠蠕动减慢，存在便秘风险。

（二）心理评估

患者因突发外伤导致骨折，担心术后恢复情况及影响日常生活，存在焦虑情绪。通过与患者沟通，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。

（三）社会评估

患者家属对其关心照顾，能积极配合治疗和护理。患者有一定的经济基础，能够承担医疗费用。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛

护理问题：与手术创伤、骨折端刺激有关。

护理措施：

药物镇痛：遵医嘱给予镇痛药物，如非甾体类抗炎药或阿片类药物，观察药物疗效及不良反应。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，如听音乐、看电视等。

体位护理：抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，避免伤口感染，加重疼痛。

（二）有感染的风险

护理问题：与手术创伤、伤口暴露、机体抵抗力下降有关。

护理措施：

严格无菌操作：换药时严格遵守无菌技术，避免交叉感染。

伤口观察：密切观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染征象，如有异常及时报告医生。

引流管护理：保持引流管通畅，避免扭曲、受压，观察引流液的颜色、量、性质，如有异常及时处理。

预防肺部感染：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，促进痰液排出。

预防泌尿系统感染：鼓励患者多饮水，保持尿道口清洁，定期更换尿袋。

（三）肢体功能障碍

护理问题：与骨折固定、疼痛、肌肉萎缩有关。

护理措施：

早期功能锻炼：术后第1天指导患者进行足趾的主动活动和踝关节的屈伸运动，促进血液循环，预防肌肉萎缩和深静脉血栓形成。

关节活动度训练：根据患者恢复情况，逐渐增加膝关节的活动度训练。术后第2-3天可进行膝关节的被动活动，如CPM机辅助训练；术后1周可进行主动活动，如直腿抬高、膝关节屈伸等。

肌力训练：指导患者进行股四头肌、腘绳肌的等长收缩训练，逐渐过渡到等张收缩训练，增强肌肉力量。

辅助器具使用：根据患者情况，指导其使用助行器或拐杖进行行走训练，避免患肢负重过早。

（四）便秘

护理问题：与卧床活动减少、胃肠蠕动减慢有关。

护理措施：

饮食指导：鼓励患者多饮水，多进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，促进胃肠蠕动。

腹部按摩：指导患者或家属进行腹部顺时针按摩，每次10-15分钟，每日2-3次，促进排便。

排便训练：指导患者养成定时排便的习惯，即使无便意也应按时蹲厕。

药物治疗：如患者便秘严重，遵医嘱给予缓泻剂或开塞露通便。

（五）焦虑

护理问题：与担心术后恢复、影响生活有关。

护理措施：

心理支持：关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受，耐心解答患者提出的问题，增强其信心。

健康教育：向患者及家属讲解骨折术后的恢复过程、注意事项及功能锻炼方法，让其了解疾病相关知识，减轻焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感上的支持和照顾，让患者感受到家庭的温暖。

三、护理诊断与护理计划

（一）护理诊断

疼痛：与手术创伤有关。

有感染的风险：与手术伤口、机体抵抗力下降有关。

肢体功能障碍：与骨折固定、疼痛有关。

便秘：与卧床活动减少、胃肠蠕动减慢有关。

焦虑：与担心术后恢复有关。

（二）护理计划

近期目标（术后1-2周）

患者伤口疼痛缓解，VAS评分≤3分。

伤口无感染征象，引流管顺利拔除。

患者能进行患肢的主动活动，膝关节活动度逐渐增加。

患者排便通畅，无便秘发生。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理