家庭瘫痪病人护理个案.docVIP

长期卧床瘫痪患者居家康复个案护理

一、个案基本资料

患者姓名：李XX

性别：男

年龄：68岁

诊断：脑梗死恢复期（右侧肢体偏瘫）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病

护理级别：一级护理

卧床时间：14个月

家庭照护者：配偶王XX（65岁，退休教师）、女儿李X（32岁，在职）

二、健康问题与护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，关节活动度受限（右肩、髋、膝关节被动活动范围＜正常50%），Brunnstrom分期Ⅲ期（出现共同运动）。

皮肤状况：骶尾部可见2cm×3cmⅠ期压疮（皮肤完整、发红、指压不变白），右侧足跟部皮肤干燥、色素沉着。

营养状况：BMI18.2（体重52kg，身高175cm），白蛋白32g/L（轻度营养不良），每日摄入热量约1500kcal。

排泄功能：留置导尿管（每月更换），每日尿量约1200ml；便秘（每3-4天排便一次，需使用开塞露）。

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅲ级（饮水50ml，分两次以上喝完，有呛咳）。

（二）心理社会评估

患者心理：抑郁自评量表（SDS）评分65分（中度抑郁），表现为情绪低落、拒绝交流、对康复训练抵触。

家庭支持：配偶存在照护疲劳（匹兹堡睡眠质量指数PSQI12分），女儿因工作无法长期陪护，家庭照护知识欠缺（如翻身技巧、压疮预防等）。

社会资源：已申请社区居家护理服务（每周1次），未使用康复辅具租赁服务。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

皮肤完整性受损风险：与长期卧床、营养不足、肢体活动障碍有关。

躯体活动障碍：与右侧肢体偏瘫、关节挛缩有关。

营养失调：低于机体需要量：与吞咽困难、食欲下降、消化吸收障碍有关。

便秘：与长期卧床、膳食纤维摄入不足、排便习惯改变有关。

焦虑/抑郁：与疾病预后不确定、生活自理能力丧失有关。

照护者角色紧张：与照护知识缺乏、体力消耗过大有关。

（二）护理目标

短期目标（1个月内）：

骶尾部压疮愈合，皮肤完整无破损。

患者掌握左侧肢体主动活动方法，右侧肢体被动活动每日≥2次。

每日热量摄入提升至1800kcal，白蛋白水平恢复正常。

排便规律（每1-2天1次），无需依赖开塞露。

患者SDS评分降至53分以下，主动参与康复训练。

照护者掌握正确翻身、喂饭、皮肤护理技巧。

长期目标（6个月内）：

患者可在辅助下坐起（床头角度≥80°），右侧肢体出现主动运动。

吞咽功能改善至洼田饮水试验Ⅱ级，可经口进食半流质食物。

照护者能够独立制定周护理计划，使用康复辅具（如防压疮床垫、轮椅）。

患者情绪稳定，可与家人进行简单交流。

四、护理措施与实施过程

（一）皮肤护理

压疮预防：

每2小时翻身1次，使用“30°侧卧翻身法”（避免90°侧卧压迫大转子），翻身时抬起患者身体，避免拖、拉、推。

骶尾部、足跟部使用泡沫敷料保护，每日检查皮肤温度、颜色及完整性。

保持床单位清洁干燥，使用棉质床单，避免褶皱。

压疮处理：

Ⅰ期压疮：每日用生理盐水清洁后涂抹赛肤润，促进血液循环；避免局部继续受压，可使用气垫床减压。

皮肤干燥部位：涂抹润肤露，每日2次，防止皮肤皲裂。

（二）康复护理

肢体功能训练：

被动运动：每日进行右侧肢体关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节），每个关节活动10-15次，动作轻柔，避免过度牵拉。

主动运动：指导患者用左侧上肢辅助右侧上肢进行抬举训练（如Bobath握手），每日3组，每组10次；左侧下肢进行直腿抬高训练，每组15次。

体位摆放：仰卧位时，右侧肩下垫软枕（防止肩关节半脱位），膝关节下垫薄枕（保持膝关节微屈）；侧卧位时，背部用靠垫支撑，两腿之间夹软枕。

吞咽功能训练：

每日进行冰刺激（用冰棉签刺激软腭、舌根及咽后壁），每次10分钟，促进吞咽反射。

喂食时取半坐卧位（床头角度≥60°），食物选择稠厚流质（如米糊、藕粉），用小勺小口喂食（每口约5ml），待患者完全咽下后再喂下一口。

避免喂食汤类、稀粥等易呛咳食物，饮水时使用吸管或带刻度的小水杯。

（三）营养支持

饮食调整：

制定个性化食谱：每日摄入蛋白质70g（如鸡蛋、牛奶、鱼肉）、膳食纤维25g（如芹菜、香蕉、燕麦），总热量1800kcal。

食物制作：将食物打成泥状或糊状，如蔬菜肉末粥、鱼肉羹、水果泥，方便患者吞咽。

喂食时间：每日5-6餐，每餐间隔2-3小时，避免过饱。

营养补充：

每日口服肠内营养制剂（如安素）1次（200ml），补充蛋白质和热量。

遵医嘱补充维生素B12、叶酸，改善神经功能。

（四）排泄护理

便秘管理：

每日饮水量保持1500-2000ml（分多次少量饮用），早餐后顺时针按摩腹部（每次10-15分钟），促进肠蠕动。

指导患者进行盆底肌训练（收缩肛门括约肌，每次5秒，放松5秒，重复10次，每日3组）。

必要时使用乳果糖口服液（15ml/次，每