引产相关护理诊断及个案.docVIP

中期妊娠引产术后出血合并感染的个案护理

一、病例介绍

患者李女士，32岁，孕16周，因胎儿严重畸形（经超声诊断为无脑儿）于2025年10月15日入院行利凡诺羊膜腔内注射引产术。患者既往体健，无慢性病史，无过敏史。入院时生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。血常规、凝血功能、肝肾功能等检查均正常。

10月17日，患者出现规律宫缩，于当日14:30自然娩出一死胎及胎盘，胎盘胎膜娩出完整。术后阴道出血量约200ml，给予缩宫素20U静脉滴注。18日凌晨2:00，患者主诉下腹部持续性疼痛，阴道出血量增多，约300ml，色鲜红，伴有血块。查体：体温38.5℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压105/65mmHg。下腹部压痛明显，反跳痛可疑。阴道检查：宫颈口松弛，有活动性出血，宫体压痛明显。急查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88%，血红蛋白85g/L。考虑为引产术后子宫复旧不良合并宫腔感染。

二、护理诊断及依据

（一）组织灌注量改变

相关因素：引产术后子宫收缩乏力导致阴道大量出血。

主要依据：患者术后阴道出血量增多，血红蛋白下降至85g/L，脉搏加快至102次/分。

（二）体温过高

相关因素：宫腔感染引起炎症反应。

主要依据：患者体温升高至38.5℃，白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。

（三）疼痛

相关因素：子宫收缩、宫腔感染刺激腹膜。

主要依据：患者主诉下腹部持续性疼痛，下腹部压痛明显。

（四）焦虑

相关因素：担心病情严重程度及预后。

主要依据：患者情绪紧张，频繁询问病情，睡眠质量下降。

（五）知识缺乏

相关因素：对引产术后并发症的预防及护理知识了解不足。

主要依据：患者术前未接受系统的健康教育，术后对自我护理方法不明确。

三、护理目标

患者阴道出血量减少，血红蛋白水平逐渐恢复正常，生命体征平稳。

患者体温恢复正常，感染得到有效控制。

患者疼痛程度减轻或消失。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者掌握引产术后自我护理知识，能正确进行康复。

四、护理措施

（一）针对组织灌注量改变的护理

密切监测生命体征：每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者面色、意识状态，记录阴道出血量及性质。

建立静脉通路：迅速建立两条静脉通路，一条用于快速补液，补充血容量，另一条用于输注抗生素及缩宫素。遵医嘱输入平衡液1000ml，羟乙基淀粉500ml，同时输注红细胞悬液2U。

促进子宫收缩：遵医嘱给予缩宫素20U加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，滴速根据宫缩情况调整，一般为40-60滴/分。同时按摩子宫，促进子宫收缩，减少出血。

观察药物疗效：观察缩宫素的作用效果，如子宫收缩情况、阴道出血量是否减少。若效果不佳，及时报告医生，考虑使用其他宫缩剂或采取其他止血措施。

（二）针对体温过高的护理

物理降温：患者体温38.5℃，给予温水擦浴，重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处，每次擦拭时间15-20分钟，避免受凉。

药物降温：若物理降温效果不佳，体温超过38.5℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，观察降温效果及有无不良反应。

加强基础护理：保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进毒素排出。

合理使用抗生素：遵医嘱给予头孢曲松钠2g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日一次，甲硝唑0.5g静脉滴注，每日两次。严格按照医嘱时间给药，保证药物在体内的有效浓度。

（三）针对疼痛的护理

评估疼痛程度：使用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，0分为无痛，10分为剧痛。患者疼痛评分为7分，属于中度疼痛。

采取舒适体位：指导患者采取半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予双氯芬酸钠栓50mg直肠给药，观察止痛效果及有无胃肠道反应。

心理护理：与患者沟通交流，分散其注意力，如听音乐、聊天等，缓解疼痛带来的不适。

（四）针对焦虑的护理

心理支持：护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者及家属详细解释病情及治疗方案，告知治疗的有效性和安全性，增强患者的信心。

提供舒适的环境：保持病房安静、整洁、光线柔和，减少不必要的刺激。保证患者充足的睡眠，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。

鼓励家属参与：鼓励家属陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。

（五）针对知识缺乏的护理

健康教育：向患者及家属讲解引产术后并发症的原因、预防措施及护理方法，如注意个人卫生、避免性生活、合理饮食等。

示范操作：示范正确的外阴清洁方法，指导患者使用0.05%聚维酮碘溶液进行外阴擦洗，每日两次。

发放健康手册：发放引产术后康复护理健康手册，让患者及家属随时查阅。

定期随访：告知患者出院后的随访时间和内容，如有异常情