心累气喘病人护理个案.docVIP

慢性心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：男

年龄：72岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复心累、气促5年，加重伴双下肢水肿1周。

现病史：

患者5年前无明显诱因出现活动后心累、气促，休息后可缓解，未予重视。3年前症状加重，爬2层楼梯即感明显呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，长期吸入“沙丁胺醇气雾剂”治疗，症状时有反复。1周前因受凉后出现心累、气促加重，夜间不能平卧，伴双下肢凹陷性水肿，尿量减少，遂入院治疗。

既往史：

高血压病史10年，最高血压达180/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制在140/90mmHg左右。

2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍片”，血糖控制尚可。

否认冠心病、脑血管疾病史。

体格检查：

体温：36.8℃

脉搏：110次/分

呼吸：28次/分

血压：150/95mmHg

氧饱和度：92%（未吸氧状态）

神志：清楚，精神差，端坐呼吸。

皮肤黏膜：无黄染，口唇轻度发绀。

肺部：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。

心脏：心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。

腹部：肝肋下2cm，质软，有轻压痛，移动性浊音阳性。

双下肢：凹陷性水肿，达膝以下。

辅助检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L。

生化检查：血肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，血钾4.2mmol/L，血糖7.8mmol/L。

BNP：2500pg/ml（正常100pg/ml）。

胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺下叶见斑片状模糊影，考虑肺部感染；心脏增大，以左心室为主。

心电图：窦性心动过速，左心室肥厚伴劳损。

心脏彩超：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）35%，提示左心功能不全。

诊断：

慢性心力衰竭（心功能Ⅳ级，NYHA分级）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

高血压病3级（极高危）

2型糖尿病

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者存在明显的呼吸困难，呼吸频率增快，氧饱和度偏低，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音，提示存在通气功能障碍及肺部感染。

循环功能：患者心率增快，血压偏高，心界扩大，LVEF降低，双下肢水肿，肝大，提示心功能严重受损，体循环淤血。

营养状况：患者精神差，食欲减退，存在低蛋白血症风险（血白蛋白32g/L）。

排泄功能：尿量减少，提示肾功能可能受损。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因病情反复、治疗效果不佳，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗缺乏信心。

社会支持：患者子女均在外地工作，老伴年事已高，照顾能力有限，社会支持系统薄弱。

（三）护理问题

气体交换受损：与肺部感染、COPD急性加重、心力衰竭导致的肺淤血有关。

体液过多：与心力衰竭导致的体循环淤血、水钠潴留有关。

活动无耐力：与心功能不全、呼吸困难有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏疾病相关知识及自我管理能力。

三、护理目标

患者呼吸困难缓解，氧饱和度维持在95%以上。

患者水肿减轻或消失，尿量恢复正常。

患者活动耐力逐渐提高，能耐受日常活动。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗。

患者及家属掌握疾病相关知识及自我管理技能。

四、护理措施

（一）气体交换受损的护理

体位护理：协助患者取半坐卧位或端坐位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻肺部淤血。

氧疗护理：给予低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度吸氧导致CO?潴留。密切监测氧饱和度，根据病情调整氧流量。

呼吸道管理：

指导患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入（沙丁胺醇+布地奈德），促进痰液排出。

定期翻身、拍背，每2小时1次，预防肺部感染加重。

病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度，有无发绀、烦躁不安等症状，监测血气分析结果，及时调整治疗方案。

（二）体液过多的护理

饮食护理：给予低盐、低脂、易消化饮食，限制钠盐摄入（每日3g），避免食用腌制食品、罐头食品等。

用药护理：

遵医嘱使用利尿剂（呋塞米、螺内酯），观察尿量变化，记录24小时出入量。

监测电解质变化，尤其是血钾水平，防止低钾血症或高钾血症。

水肿护理：

抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。

保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损，预防压疮。

病情观察：观察水肿的部位、程度，测量腹围、体重，评估水肿消退情况。

（三）活动无耐力的护理

休息与活动指导：

急性期卧床休息，减少体力消耗。

病情稳定后，逐渐增加活动量，从床上活动开始，如翻身、坐起，逐渐过渡到床边站立、行走，以不引起呼吸困难为宜。

能量管理：

给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证营养摄入。

必要时遵医嘱静脉补充营养。

病情观察：