糖尿病脱水护理个案.docVIP

2型糖尿病酮症酸中毒合并严重脱水患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

文化程度：高中

职业：退休工人

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年10月15日

主诉：口渴、多饮、多尿10年，加重伴意识模糊、皮肤干燥2天

现病史

患者10年前确诊2型糖尿病，长期口服二甲双胍（0.5g，每日三次）治疗，血糖控制情况不详。2天前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿症状加重，每日饮水量约3000ml，尿量与饮水量相当，伴乏力、食欲减退。昨日起出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共3次，未进食。今晨家属发现患者意识模糊、呼之不应，皮肤弹性差，遂急诊入院。

既往史

否认高血压、冠心病、脑血管疾病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认药物过敏史。

体格检查

体温：36.8℃

脉搏：110次/分

呼吸：28次/分，深大呼吸，有烂苹果味

血压：90/60mmHg

意识状态：嗜睡，呼之能应，对答不切题

皮肤黏膜：皮肤干燥，弹性差，眼窝凹陷，口唇干裂

心肺腹：心肺听诊无明显异常，腹部平软，无压痛及反跳痛

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出

辅助检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白150g/L，血小板计数200×10?/L

血生化：血糖35.6mmol/L，血酮体5.2mmol/L，血pH值7.15，碳酸氢根离子12mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钾3.0mmol/L，血尿素氮15mmol/L，血肌酐120μmol/L

尿常规：尿糖（++++），尿酮体（++++），尿蛋白（+）

心电图：窦性心动过速

诊断

2型糖尿病酮症酸中毒

严重脱水

电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者呼吸深大，频率加快，有烂苹果味，提示存在酸中毒。

循环功能：血压偏低，脉搏加快，提示有效循环血量不足。

肾功能：血尿素氮和血肌酐轻度升高，提示肾功能受损。

电解质紊乱：低钾血症、低钠血症，可能导致心律失常、肌肉无力等并发症。

（二）心理社会评估

患者及家属对糖尿病酮症酸中毒的认知不足，存在焦虑、恐惧情绪。患者退休后生活不规律，饮食控制不佳，缺乏运动，自我管理能力较差。

（三）营养状况评估

患者近期食欲减退，呕吐，未进食，存在营养不良风险。

三、护理问题

体液不足：与大量失水、呕吐有关。

气体交换受损：与酸中毒导致的呼吸深快有关。

电解质紊乱：与呕吐、利尿、胰岛素治疗有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、呕吐有关。

焦虑：与病情危重、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病酮症酸中毒的预防和自我管理知识。

四、护理目标

患者脱水症状得到纠正，生命体征平稳。

患者呼吸功能改善，酸中毒得到纠正。

患者电解质紊乱得到纠正，无并发症发生。

患者营养状况改善，体重维持稳定。

患者及家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握糖尿病酮症酸中毒的预防和自我管理知识。

五、护理措施

（一）急救护理

立即建立静脉通路：迅速建立两条以上静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注胰岛素及其他药物。

快速补液：

首选生理盐水，开始时补液速度宜快，在最初1-2小时内输入1000-2000ml，以迅速纠正脱水和休克。

根据患者的血压、心率、尿量、末梢循环等情况调整补液速度。

当血糖降至13.9mmol/L时，改用5%葡萄糖溶液加胰岛素继续补液。

胰岛素治疗：

采用小剂量胰岛素静脉滴注，剂量为0.1U/（kg·h）。

密切监测血糖变化，每1-2小时监测一次血糖，根据血糖结果调整胰岛素剂量。

当血糖降至13.9mmol/L时，将胰岛素剂量减半，并改用5%葡萄糖溶液加胰岛素继续治疗。

纠正电解质紊乱：

补钾：患者入院时血钾偏低，在开始补液和胰岛素治疗后，血钾会进一步降低，应及时补钾。当尿量40ml/h时，开始静脉补钾，剂量为10-20mmol/h，根据血钾结果调整补钾速度和剂量。

补钠：患者血钠偏低，在补液过程中可适当补充生理盐水，纠正低钠血症。

纠正酸中毒：

当血pH值7.1时，可给予5%碳酸氢钠溶液静脉滴注，剂量为50-100ml，根据血pH值结果调整用量。

避免过度补碱，以免加重组织缺氧。

（二）病情观察

生命体征监测：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态等变化，每15-30分钟记录一次。

血糖监测：每1-2小时监测一次血糖，根据血糖结果调整胰岛素剂量。

血酮体、血pH值监测：每4-6小时监测一次血酮体和血pH值，了解酸中毒纠正情况。

电解质监测：每4-6小时监测一次血钾、血钠、血氯等电解质水平，及时调整补液和补钾方案。

尿量监测：准确记录出入量，每小时监测一次尿量，当尿量40ml/h时，提