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直肠息肉术后护理查房

一、基本信息

查房时间：2025年12月18日15:00

查房地点：普外科二病区3床病房

患者姓名：李某

性别：男

年龄：56岁

住院号：20251123008

诊断：直肠多发息肉（术后）

手术时间：2025年12月16日10:30

手术方式：经肛门内镜微创手术（TEM）

参与人员：护士长张XX、责任护士王XX、实习护士刘XX、轮转护士赵XX

二、病情汇报（责任护士王XX）

患者因“反复便血伴排便习惯改变3个月”入院，肠镜检查提示直肠距肛缘6-10cm处可见3枚直径0.8-1.5cm带蒂息肉，病理活检为管状腺瘤（低级别上皮内瘤变）。12月16日在全麻下行TEM术，术中完整切除息肉，术后安返病房，予禁食、胃肠减压、静脉补液、预防感染等治疗。今日为术后第2天，患者生命体征平稳，神志清楚，精神状态良好。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征

T：36.8℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：99%（未吸氧）。

术后体温波动在36.5-37.2℃，无发热。

症状与体征

腹痛：主诉下腹部轻微胀痛，NRS评分2分，无进行性加重，无压痛、反跳痛及肌紧张。

腹胀：轻度腹胀，肠鸣音3次/分（术后第1天为1次/分，今日有所恢复）。

排便情况：术后未排便，无肛门排气，胃肠减压引流出淡黄色液体约150ml/日。

伤口情况：肛门敷料干燥，无渗血、渗液；腹部无手术切口（TEM术为经肛门操作）。

管道情况：留置尿管通畅，尿液清亮，24小时尿量约1800ml；胃肠减压管固定良好，引流通畅。

实验室检查

血常规：WBC7.2×10?/L，Hb120g/L，PLT210×10?/L（术后第1天Hb为115g/L，无明显下降）。

血生化：电解质、肝肾功能均在正常范围。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者对术后恢复进程较关注，担心息肉复发及排便功能受影响，存在轻度焦虑。

家庭支持：家属陪伴密切，能积极配合护理。

知识掌握：对术后饮食、活动及排便管理的知识了解不足，需加强健康指导。

（三）生活自理能力评估

Barthel指数评分：85分（轻度依赖，主要依赖他人协助排便及管道护理）。

四、护理问题

根据护理评估，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

疼痛：下腹部胀痛

手术创伤、肠道积气

中

腹胀

胃肠蠕动减弱、禁食、胃肠减压

中

焦虑

担心术后恢复及疾病预后

低

知识缺乏

缺乏术后饮食、活动及排便管理知识

低

潜在并发症：出血、感染

手术创面未愈合、机体抵抗力下降

高

五、护理措施

针对上述护理问题，制定并实施以下护理措施：

（一）疼痛管理

评估与观察

每4小时评估腹痛部位、性质、程度，记录NRS评分。

观察腹部体征变化，警惕肠穿孔、出血等并发症。

非药物干预

指导患者取舒适体位（半卧位或屈膝卧位），避免剧烈活动。

腹部顺时针环形按摩，每次10-15分钟，每日3次，促进肠道蠕动，缓解胀痛。

听轻音乐、聊天等分散注意力，减轻疼痛感知。

药物干预

若NRS评分≥3分，遵医嘱予双氯芬酸钠栓50mg塞肛（必要时），目前患者未使用。

（二）腹胀护理

胃肠减压护理

保持胃肠减压管通畅，定时挤压管道，防止堵塞。

记录引流液的颜色、性质及量，若引流量突然减少或出现血性液体，及时报告医生。

促进肠蠕动恢复

指导患者进行床上翻身活动，每2小时1次，病情允许时协助床边坐起。

遵医嘱予新斯的明0.5mg肌内注射（今日上午已使用），注射后30分钟肠鸣音增至4次/分。

饮食管理

继续禁食，待肛门排气后遵医嘱逐渐过渡饮食（流质→半流质→软食）。

禁食期间保证静脉补液量（每日2500-3000ml），维持水电解质平衡。

（三）心理护理

沟通与支持

每日与患者沟通，耐心解答其疑问，告知术后恢复进程及注意事项，增强信心。

鼓励家属参与护理，给予情感支持。

放松训练

指导患者进行深呼吸训练，每次5-10分钟，每日2次，缓解焦虑情绪。

（四）健康指导

饮食指导

肛门排气后先予少量温开水，无不适可进米汤、藕粉等流质饮食；术后3-4天过渡至粥、烂面条等半流质饮食；术后1周可进软食，避免辛辣、油腻、产气食物（如牛奶、豆浆、红薯）。

指导患者少量多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。

活动指导

术后第2天可床边坐起，术后第3天可床边站立，逐渐增加活动量；术后1周内避免剧烈运动及重体力劳动。

避免久坐、久站，防止腹压增加影响创面愈合。

排便管理

术后首次排便可能出现少量便血（创面渗血），告知患者无需紧张，若便血较多或持续不止，及时告知医护人员。

指导患者保持大便通畅，避免用力排便，必要时遵医嘱予缓泻剂（如乳果糖口服液）。

（五）并发症预防

出血预防

密切观察生命体征变化，若出现血压下降、心率加快、面色苍白等休克表现，及时报告医生。

观察胃肠减压