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胃ERCP术后护理查房

一、查房时间与地点

时间：2025年12月27日15:00

地点：消化内科病房

主持人：张护士长

参加人员：责任护士小李、护士小王、实习护士小赵、值班医生陈医生

二、患者基本信息

姓名：王某

性别：男

年龄：58岁

住院号：202512001

诊断：胆总管结石、慢性胆囊炎

手术时间：2025年12月25日10:00

手术方式：经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）+十二指肠乳头切开取石术（EST）

三、病史回顾

患者因“反复右上腹疼痛1月余”入院，入院后完善相关检查，腹部CT提示胆总管下段结石，大小约1.2cm×0.8cm，胆囊壁增厚。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

四、术后病情评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：130/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）症状与体征

腹痛：患者主诉右上腹轻微胀痛，NRS评分2分，无明显加重趋势。

恶心呕吐：术后未出现恶心呕吐症状。

黄疸：皮肤、巩膜无明显黄染。

腹部体征：腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常（4次/分）。

（三）实验室检查

血常规：白细胞计数7.2×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

血淀粉酶：120U/L（参考值35-135U/L）。

肝功能：总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶35U/L。

（四）影像学检查

术后腹部超声提示：胆总管内未见明显结石回声，胆囊大小正常，壁稍厚，腔内透声可。

五、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术创伤、胆道痉挛有关

护理措施：

疼痛评估：每2小时评估患者疼痛程度，记录NRS评分。

体位护理：指导患者取半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。

药物干预：遵医嘱给予间苯三酚注射液40mg静脉滴注，每日1次，观察药物疗效及不良反应。

非药物干预：通过听音乐、聊天等方式分散患者注意力，缓解疼痛。

（二）潜在并发症：出血、胰腺炎、感染

护理措施：

出血观察：

密切观察患者呕吐物、大便颜色及性质，若出现呕血、黑便等症状，及时报告医生。

监测血压、心率变化，每小时记录1次，若血压下降、心率加快，提示可能存在出血。

观察穿刺部位有无渗血、血肿，保持敷料清洁干燥。

胰腺炎预防：

术后禁食禁水24小时，待血淀粉酶正常、患者无腹痛腹胀后，逐渐恢复饮食。

遵医嘱给予生长抑素类似物（如奥曲肽）静脉泵入，抑制胰液分泌。

每日监测血淀粉酶、脂肪酶水平，若出现腹痛加剧、血淀粉酶升高，提示可能并发胰腺炎。

感染预防：

严格执行无菌操作，保持引流管通畅，避免逆行感染。

观察患者体温变化，若体温超过38.5℃，及时报告医生，遵医嘱给予抗生素治疗。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。

（三）知识缺乏：缺乏术后康复及饮食相关知识

护理措施：

饮食指导：

术后24小时禁食禁水，待血淀粉酶正常后，先给予少量温开水，无不适可逐渐过渡到流质饮食（如米汤、藕粉），再过渡到半流质饮食（如粥、烂面条），最后恢复普通饮食。

指导患者避免食用油腻、辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

活动指导：

术后6小时可在床上翻身活动，24小时后可下床轻微活动，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。

引流管护理：

若患者留置鼻胆管引流，指导患者妥善固定引流管，避免扭曲、受压，观察引流液颜色、量及性质，每日记录引流情况。

六、护理效果评价

（一）疼痛缓解

患者NRS评分由术后2分降至1分，未出现明显疼痛加剧情况。

（二）并发症预防

未出现呕血、黑便等出血症状，血压、心率稳定。

血淀粉酶维持在正常范围，未出现胰腺炎症状。

体温正常，未出现感染迹象。

（三）知识掌握

患者能正确复述术后饮食、活动及引流管护理的相关知识，掌握程度良好。

七、查房讨论

（一）重点讨论问题

ERCP术后胰腺炎的预防：

陈医生：ERCP术后胰腺炎是常见并发症，发生率约5%-10%。预防措施包括：选择经验丰富的内镜医生操作、避免反复插管、术后给予生长抑素类似物等。

张护士长：护理方面应密切观察患者腹痛情况及血淀粉酶变化，一旦出现异常，及时报告医生处理。

术后饮食管理：

责任护士小李：患者术后禁食禁水时间不宜过长，以免引起胃肠道功能紊乱。待血淀粉酶正常后，应循序渐进恢复饮食，避免过早进食油腻食物。

（二）下一步护理计划

继续观察病情：密切监测生命体征、腹痛情况及实验室检查结果。

饮食调整：明日评估患者情况，若血淀粉酶正常，可指导患者开始进食流质饮食。

康复指导：鼓励患者适当活动，促进胃肠功能恢复。

出院指导：提前向患者及家属讲解出院后的注意事项，包括饮食、活动、复查时间等。