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下颌骨折术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，35岁，因“车祸致下颌部疼痛、肿胀、咬合紊乱2小时”入院。患者于2小时前骑摩托车时与汽车相撞，面部着地，当即感下颌部剧烈疼痛，伴明显肿胀、出血，无法正常咬合，无昏迷、呕吐及意识障碍。急诊行头颅CT及下颌骨三维重建提示：下颌骨体部及颏部粉碎性骨折，骨折断端移位明显。急诊在全麻下行“下颌骨骨折切开复位内固定术”，术后安返病房。

术后诊断：下颌骨体部及颏部粉碎性骨折术后。

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度99%。

专科情况：患者面部肿胀明显，下颌部可见手术切口，敷料干燥无渗血。张口度约1cm，咬合关系紊乱，双侧颞下颌关节区压痛。口腔内可见少量血性分泌物，舌体活动受限，吞咽困难。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：患者主诉下颌部疼痛，NRS评分5分，疼痛主要集中在手术切口及骨折部位，吞咽、说话时疼痛加剧。

营养状况评估：患者因张口受限、吞咽困难，目前无法经口进食，术后已留置胃管，给予肠内营养支持。术前体重65kg，术后第1天体重64kg，白蛋白35g/L，血红蛋白120g/L，营养状况基本良好，但需密切关注营养摄入情况。

睡眠状况评估：患者因疼痛、体位不适及对病情的担忧，睡眠质量较差，夜间易醒，睡眠时间约4-5小时。

排泄功能评估：患者术后卧床，活动减少，目前排便正常，无便秘、尿潴留等情况。

（二）心理社会功能评估

心理状态评估：患者因面部损伤、容貌改变及术后恢复时间较长，存在焦虑、抑郁情绪，担心术后遗留功能障碍及影响生活质量。

社会支持评估：患者家属对其关心照顾，给予了充分的情感支持，但患者对疾病的预后及治疗费用存在一定担忧。

（三）专科护理评估

伤口及引流管评估：手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，引流液为淡血性液体，量约50ml。

口腔护理评估：口腔内可见少量血性分泌物，舌体活动受限，口腔黏膜干燥，有异味。

吞咽功能评估：患者吞咽困难，饮水试验3级，存在误吸风险。

语言功能评估：患者因舌体活动受限、疼痛，说话含糊不清，交流困难。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、骨折刺激有关

护理目标：患者疼痛缓解，NRS评分≤3分。

护理措施：

遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬缓释胶囊、曲马多注射液等，观察药物疗效及不良反应。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，避免压迫手术部位。

分散患者注意力，如听音乐、看电视、与家属聊天等，减轻疼痛感受。

保持病房安静、舒适，减少外界刺激。

评估疼痛缓解情况，及时调整护理措施。

（二）营养失调：低于机体需要量，与张口受限、吞咽困难有关

护理目标：患者营养状况维持良好，体重无明显下降，白蛋白、血红蛋白水平稳定。

护理措施：

妥善固定胃管，保持胃管通畅，防止脱出、堵塞。

遵医嘱给予肠内营养制剂，如能全力、瑞素等，严格控制输注速度和温度，观察患者有无腹胀、腹泻等不良反应。

定期监测患者的体重、白蛋白、血红蛋白等指标，根据营养状况调整营养支持方案。

指导患者及家属正确进行肠内营养护理，如保持胃管清洁、防止感染等。

待患者张口度改善、吞咽功能恢复后，逐渐过渡到经口进食，先给予流质饮食，如米汤、牛奶等，再逐渐过渡到半流质饮食、软食。

（三）睡眠形态紊乱：与疼痛、体位不适、心理因素有关

护理目标：患者睡眠质量改善，睡眠时间≥6小时。

护理措施：

创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和。

指导患者采取舒适的体位，如抬高床头30°-45°，减轻面部肿胀及疼痛。

遵医嘱给予镇静催眠药物，如地西泮片等，观察药物疗效及不良反应。

加强心理护理，缓解患者的焦虑、抑郁情绪，减轻心理压力。

合理安排护理操作时间，避免在患者睡眠时进行不必要的操作。

（四）有感染的危险：与手术创伤、口腔卫生不良、机体抵抗力下降有关

护理目标：患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象；口腔内无异味，黏膜无溃疡、感染；体温正常。

护理措施：

保持手术切口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。

严格执行无菌操作，定期更换引流管，观察引流液的颜色、性质、量。

加强口腔护理，每日用生理盐水或漱口液进行口腔护理2-3次，保持口腔清洁。

鼓励患者多饮水，促进口腔内细菌排出。

遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

监测患者体温变化，如有发热及时报告医生处理。

（五）焦虑：与担心疾病预后、容貌改变、治疗费用有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

护理措施：

加强与患者的沟通交流，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰。

向患者及家属详细介绍疾病的治疗方案、预后及护理措施，让患者了解病情，增强治疗信心。

鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等