甲状腺癌开胸手术后护理个案.docVIP

甲状腺癌胸骨劈开根治术后护理个案报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：女

年龄：45岁

住院号：2025XXXX

入院日期：2025年10月15日

手术日期：2025年10月20日

出院日期：2025年11月5日

主诉：发现甲状腺右叶结节3年，近期增大伴吞咽异物感1月。

现病史：患者3年前体检时发现甲状腺右叶结节，直径约1cm，无明显症状，定期随访。近1月自觉结节增大，伴吞咽时异物感，无声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难等症状。于我院门诊行甲状腺超声检查提示：甲状腺右叶下极可见一大小约3.5cm×2.8cm低回声结节，边界不清，形态不规则，内见多发微小钙化，TI-RADS分级5类。颈部增强CT提示：甲状腺右叶占位，考虑恶性肿瘤，右侧气管旁及上纵隔多发肿大淋巴结，部分融合，最大径约2.5cm，与右侧颈总动脉、无名静脉及上腔静脉关系密切。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

术前诊断：甲状腺右叶癌（cT3N1bM0，IVa期）

手术方式：胸骨劈开甲状腺癌根治术+右侧颈淋巴结清扫术+上纵隔淋巴结清扫术+右侧喉返神经探查术

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识状态：神志清楚，精神状态尚可，对答切题。

伤口及引流情况：

颈部切口：长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液。

胸骨劈开处：胸骨正中切口，长约10cm，钢丝固定，敷料干燥。

引流管：颈部及纵隔各留置1根负压引流管，引流通畅，术后2小时内引流液为淡血性，量约80ml。

管道情况：

气管插管：已拔除，患者呼吸平稳。

胃管：留置胃管，接负压引流，引出少量胃液。

导尿管：留置导尿管，尿液清亮，量约200ml。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉颈部及胸骨处疼痛，评分5分。

吞咽功能：术后6小时开始试饮水，无呛咳。

声音评估：声音嘶哑，音调降低。

并发症风险评估：

出血风险：高风险（手术范围大，涉及纵隔大血管）。

呼吸困难/窒息风险：高风险（手术创伤大，可能存在喉头水肿、血肿压迫气道）。

喉返神经损伤风险：已存在（声音嘶哑）。

甲状旁腺功能减退风险：中风险（术中可能误切或血供受损）。

胸骨愈合不良风险：中风险（胸骨劈开手术）。

感染风险：中风险（手术时间长，创伤大）。

（二）心理社会评估

患者因手术创伤大、恢复时间长，且担心肿瘤复发及预后，表现出明显的焦虑情绪，对术后康复信心不足。家属给予了充分的关心和支持，但对术后护理知识缺乏了解。

三、护理问题与护理目标

护理问题

护理目标

1.疼痛：与手术创伤、胸骨劈开有关。

患者疼痛评分降至3分以下，舒适感增加。

2.有窒息的风险：与喉头水肿、伤口内出血、气管软化有关。

患者呼吸平稳，无呼吸困难、窒息发生。

3.有出血的风险：与手术创面大、纵隔血管丰富有关。

患者生命体征平稳，引流液量、色正常，无活动性出血。

4.焦虑：与担心手术效果、疾病预后及康复过程有关。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

5.知识缺乏：缺乏术后康复、功能锻炼及疾病相关知识。

患者及家属掌握术后康复知识和技能，能正确进行自我护理。

6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关。

患者皮肤完整，无压疮发生。

7.潜在并发症：甲状旁腺功能减退、胸骨愈合不良、感染。

及时发现并处理并发症，促进患者康复。

四、护理措施

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每12小时一次，联合口服氨酚羟考酮片5mg，每6小时一次，根据疼痛评分调整用药。

非药物镇痛：

提供安静、舒适的休息环境，减少外界刺激。

指导患者采取舒适体位，如半坐卧位，减轻颈部及胸骨张力。

教会患者使用放松技巧，如缓慢深呼吸、听轻音乐等，转移注意力。

咳嗽或活动时，用手或软枕适当按压伤口，减轻震动引起的疼痛。

疼痛评估：每4小时评估一次疼痛程度，记录疼痛性质、部位、持续时间及缓解情况。

（二）呼吸道管理与窒息预防

保持呼吸道通畅：

持续低流量吸氧（2-3L/min），监测血氧饱和度，维持在95%以上。

鼓励并协助患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，每2小时一次。咳嗽前给予叩背，促进痰液排出。

痰液黏稠时，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀释痰液。

床旁备气管切开包、吸痰装置及急救药品，以备急用。

密切观察呼吸情况：

严密监测呼吸频率、节律、深度及氧饱和度变化。

观察患者有无呼吸困难、发绀、烦躁不安、颈部增粗等症状，警惕喉头水肿或血肿压迫气道。

若患者出现进行性呼吸困难、喘鸣，应立即报告医生，做好气管切开或再次手