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脑内血肿清除术护理查房

一、病例汇报

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力3小时”于2025年12月1日入院。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140-150/90-100mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认吸烟、饮酒史。

（二）现病史

患者入院前3小时无明显诱因突发剧烈头痛，呈持续性胀痛，伴右侧肢体无力，无法站立及持物，伴恶心、呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物质。家属急送我院急诊，头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约35ml，中线结构向右偏移约0.5cm。急诊以“左侧基底节区脑出血”收入神经外科。

（三）治疗经过

患者入院后完善相关检查，无明显手术禁忌证，于入院当日在全麻下行“左侧基底节区脑内血肿清除术+去骨瓣减压术”。手术过程顺利，术后返回神经外科监护室（NICU），给予呼吸机辅助呼吸、脱水降颅压、止血、预防感染、营养神经等对症支持治疗。术后第2天患者意识由昏迷转为嗜睡，术后第3天拔除气管插管，改为鼻导管吸氧，术后第5天转入普通病房继续治疗。

二、护理评估

（一）术后生命体征监测

体温：术后第1-3天体温波动在37.8-38.5℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷）后体温逐渐恢复正常。

血压：术后严格控制血压，维持在130-150/80-90mmHg，避免血压过高导致再出血或过低影响脑灌注。

心率：术后心率维持在80-100次/分，节律整齐。

呼吸：术后第2天撤离呼吸机后，呼吸频率18-22次/分，血氧饱和度95%-98%，呼吸平稳。

（二）意识状态评估

采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估患者意识状态：

术后第1天：GCS评分6分（睁眼反应1分，语言反应1分，运动反应4分），昏迷状态。

术后第2天：GCS评分9分（睁眼反应2分，语言反应2分，运动反应5分），嗜睡状态。

术后第5天：GCS评分12分（睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应5分），意识模糊，可简单遵嘱动作。

（三）神经系统症状评估

瞳孔：术后双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，术后第3天对光反射逐渐恢复灵敏。

肢体活动：术后右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级。术后第5天右侧肢体肌力恢复至1级，可轻微收缩。

头痛、呕吐：术后患者头痛明显，给予甘露醇脱水降颅压后症状缓解。术后第2天呕吐停止。

（四）伤口及引流管护理

手术切口：头部切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿。术后第7天拆除缝线，切口愈合良好。

引流管：术后留置头部引流管1根，引流液为淡血性液体，量逐渐减少。术后第3天引流液量＜50ml/24h，予以拔除引流管。

（五）并发症评估

肺部感染：术后患者长期卧床，咳嗽反射减弱，易发生肺部感染。护理中加强翻身、拍背、雾化吸入，指导患者有效咳嗽咳痰，患者未发生肺部感染。

颅内感染：术后严格无菌操作，保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素，患者未发生颅内感染。

深静脉血栓形成（DVT）：术后指导患者进行肢体被动活动，穿抗血栓压力袜，患者未发生DVT。

应激性溃疡：术后遵医嘱使用质子泵抑制剂（奥美拉唑）预防应激性溃疡，患者未出现呕血、黑便等症状。

三、护理问题及护理措施

（一）潜在并发症：再出血

护理问题：与手术创伤、血压波动、凝血功能异常等因素有关。

护理措施：

严密监测生命体征：每15-30分钟监测一次血压、心率、呼吸、意识状态及瞳孔变化，发现异常及时报告医生。

控制血压：遵医嘱使用降压药物（如硝酸甘油、尼卡地平），将血压控制在目标范围内，避免血压骤升骤降。

避免诱发因素：保持患者安静，避免情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便等增加颅内压的因素。

观察引流液：密切观察头部引流液的颜色、性质和量，若引流液由淡血性转为鲜红色且量突然增多，提示可能发生再出血，应立即报告医生。

（二）意识障碍：与脑损伤、脑水肿有关

护理问题：患者意识模糊，生活不能自理，易发生坠床、跌倒等意外。

护理措施：

安全防护：加床栏，防止患者坠床；将患者常用物品放在伸手可及的地方；避免患者单独活动，必要时使用约束带（注意约束带的松紧度，避免影响血液循环）。

营养支持：术后第2天患者意识好转后，给予鼻饲流质饮食（如米汤、牛奶、菜汤等），保证营养摄入。鼻饲时抬高床头30-45°，防止误吸。

口腔护理：每日进行2次口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染。

皮肤护理：每2小时翻身一次，按摩受压部位，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。

（三）肢体活动障碍：与脑损伤导致的运动功能受损有关

护理问题：患者右侧肢体肌力下降，影响日常生活活动能力。

护理措施：

肢体功能锻炼：术后早期指导患者进行肢体被动活动（如关节屈伸、旋转等），每日2-3次，每次15-20分钟，防止关节僵硬和肌肉萎缩。