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脑积水术后护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025120108

科室：神经外科

床号：3床

诊断：梗阻性脑积水（右侧脑室-腹腔分流术后）

查房时间：2025年12月18日10:00

查房人员：护士长、责任护士、实习护士、进修护士

简要病史：患者因“间断头痛伴行走不稳3个月，加重1周”入院，头颅MRI提示右侧脑室明显扩张，诊断为梗阻性脑积水。于2025年12月15日在全麻下行右侧脑室-腹腔分流术，术后第3天，生命体征平稳，意识清楚，偶感切口疼痛，无发热、呕吐。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：130/85mmHg

意识状态：清醒，GCS评分15分

（二）症状与体征

神经系统：

头痛：VAS评分3分（轻度），位于额部，与体位无关。

瞳孔：双侧等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

肌力：四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。

切口情况：

头部切口：右侧颞部，长约5cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

腹部切口：脐旁，长约3cm，敷料清洁，无压痛。

分流管情况：

皮下隧道：右侧颈部至腹部，无红肿、压痛，无液体渗出。

按压阀门（P-R阀）：弹性良好，按压后可迅速回弹。

（三）辅助检查

术后头颅CT（12月16日）：右侧脑室较术前缩小，分流管位置正常，无颅内出血。

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，C反应蛋白正常。

（四）心理与社会状态

患者对疾病预后存在轻度焦虑，担心分流管长期使用效果，家属能积极配合护理。

三、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术切口及颅内压变化有关

护理措施：

评估疼痛程度（VAS评分），每4小时1次，记录疼痛部位、性质。

指导患者取舒适体位，避免头部剧烈活动。

遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，观察用药效果。

采用分散注意力法（如听音乐、聊天）缓解疼痛。

（二）有感染的风险：与手术创伤、分流管置入有关

护理措施：

保持切口敷料清洁干燥，每日更换头部敷料，观察切口有无红肿、渗液。

严格无菌操作，进行静脉穿刺、导尿等操作时戴手套、消毒皮肤。

监测体温变化，每6小时1次，若体温＞38.5℃，及时报告医生并进行血培养。

鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，预防泌尿系统感染。

（三）有分流管堵塞的风险：与脑脊液蛋白含量高、血凝块堵塞有关

护理措施：

观察患者意识、瞳孔、头痛变化，若出现头痛加重、呕吐、意识模糊，提示可能分流管堵塞，立即报告医生。

避免按压分流管阀门过于频繁，每日按压1-2次（每次10秒），促进脑脊液流动。

指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便，防止腹压增高导致分流管移位。

定期复查头颅CT，观察脑室大小变化。

（四）焦虑：与担心疾病预后有关

护理措施：

向患者及家属讲解脑积水病因、手术目的及分流管工作原理，减轻其顾虑。

介绍成功案例，增强患者信心。

鼓励患者表达内心感受，耐心倾听并给予心理支持。

指导家属多陪伴患者，提供情感支持。

（五）知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识

护理措施：

讲解术后注意事项：避免头部剧烈活动、避免碰撞分流管部位、保持切口清洁。

指导患者及家属观察分流管异常表现：如头痛、呕吐、发热、切口红肿等，及时就医。

发放健康宣教手册，内容包括饮食、活动、复查时间等。

定期电话随访，了解患者康复情况。

四、护理效果评价

疼痛：患者VAS评分降至2分，疼痛明显缓解。

感染预防：切口无红肿渗液，体温正常，血常规指标正常。

分流管功能：按压阀门弹性良好，患者无头痛加重、呕吐等症状，头颅CT提示脑室大小稳定。

心理状态：患者焦虑情绪减轻，能主动配合治疗护理。

知识掌握：患者及家属能复述术后注意事项，了解分流管异常表现。

五、查房讨论

（一）重点问题分析

分流管堵塞的预防：

患者术后脑脊液蛋白含量正常（12月16日脑脊液检查：蛋白0.3g/L），堵塞风险较低，但仍需密切观察意识变化。

建议每日按压分流管阀门1次，促进脑脊液循环，避免血凝块堵塞。

感染的早期识别：

术后3-7天是感染高发期，需重点监测体温、血常规及切口情况。

若出现发热（＞38.5℃）、头痛加重、颈项强直，需警惕颅内感染，及时行腰椎穿刺检查脑脊液。

（二）护理改进建议

健康教育：制作分流管护理视频，通过病房电视循环播放，提高患者及家属认知度。

疼痛管理：引入疼痛评估APP，实时记录患者疼痛变化，优化镇痛方案。

心理护理：联合心理科医生进行心理疏导，针对焦虑患者开展放松训练。

六、出院指导

（一）饮食指导

清淡易消化饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。

避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。

（二）活动指导

术后1个月内避免剧烈运动（如跑步、游泳），可进行散步、太极拳等轻度活动。

避免头部碰