颈内血栓护理个案.docVIP

颈内血栓形成患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：王某

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025061201

入院时间：2025年6月12日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清3小时

既往史：高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制；2型糖尿病5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳（HbA1c7.8%）；吸烟史30年，每日20支；否认冠心病、房颤等病史。

入院诊断：左侧颈内动脉血栓形成；脑梗死（右侧基底节区）；高血压病3级（很高危）；2型糖尿病。

二、病情评估

（一）入院时评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

神经系统症状：右侧肢体肌力3级（上肢可抬离床面但不能抗阻力，下肢可屈膝但不能站立），右侧巴氏征阳性；言语含糊，可简单对答，命名性失语；右侧面部感觉减退，口角向左歪斜。

影像学检查：头颅CT示右侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗死；颈部血管超声提示左侧颈内动脉起始段血栓形成，管腔狭窄约85%；头颅MRI+MRA示左侧颈内动脉闭塞，右侧基底节区新发梗死灶。

实验室检查：血常规、凝血功能基本正常；血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L。

（二）治疗方案

患者入院后立即启动急性脑梗死救治流程，给予rt-PA静脉溶栓治疗（剂量0.9mg/kg，总量52.2mg，其中10%静脉推注，90%静脉滴注，持续1小时）。溶栓后24小时复查头颅CT未见出血，给予阿司匹林肠溶片100mg/d+氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，阿托伐他汀钙片20mg/d调脂稳定斑块，依达拉奉30mgbid清除氧自由基，同时控制血压（目标值180/105mmHg）、血糖（目标值7.8-10.0mmol/L）及对症支持治疗。

三、护理诊断

根据患者病情及评估结果，确立以下护理诊断：

躯体活动障碍：与颈内血栓导致脑梗死引起右侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑梗死累及语言中枢有关。

有受伤的危险：与肢体无力、平衡能力下降有关。

焦虑：与担心疾病预后、生活能力下降有关。

知识缺乏：缺乏颈内血栓及脑梗死的预防、治疗和康复知识。

潜在并发症：出血（溶栓及抗血小板治疗后）、深静脉血栓形成、肺部感染、压疮等。

四、护理措施

（一）急性期护理（入院1-7天）

1.病情监测与急救准备

生命体征监测：持续心电监护，每30分钟测量血压、脉搏、呼吸，密切观察意识、瞳孔变化，警惕颅内压增高或出血倾向。溶栓后24小时内每小时监测神经功能变化，如出现头痛、呕吐、意识障碍加重等，立即报告医生并做好急诊头颅CT准备。

出血风险评估：每日观察皮肤黏膜有无瘀斑、牙龈出血、鼻出血，监测凝血功能及血常规；观察呕吐物、粪便颜色，警惕消化道出血；避免不必要的穿刺操作，穿刺后延长按压时间（5-10分钟）。

2.体位与活动管理

良肢位摆放：急性期卧床休息，床头抬高15-30°，以减轻脑水肿；右侧肢体保持功能位，上肢外展30°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸，手指伸展；下肢膝关节微屈，踝关节保持90°，防止足下垂。每2小时翻身1次，避免压迫右侧肢体。

早期活动指导：溶栓24小时后，在病情稳定的情况下，协助患者进行床上被动活动（如关节屈伸、肌肉按摩），每日2-3次，每次15-20分钟；根据肌力恢复情况，逐渐过渡到主动运动（如抬手、抬腿训练）。

3.语言沟通护理

沟通方式调整：使用简单易懂的语言与患者交流，语速缓慢，给予足够的反应时间；采用图片、文字卡片、手势等辅助沟通工具，帮助患者表达需求（如“喝水”“翻身”等）。

语言训练：每日进行简单的语言训练，如从单音节词（“吃”“喝”）开始，逐渐过渡到双音节词、短句；鼓励患者跟读，纠正发音；通过提问“这是什么？”（指向物品）训练命名能力，改善命名性失语。

4.安全护理

防跌倒措施：床栏拉起，保持病房地面干燥，避免障碍物；患者下床活动时需专人陪护，穿防滑鞋；使用助行器或轮椅辅助移动，防止跌倒。

防误吸护理：评估吞咽功能（洼田饮水试验3级），给予半流质饮食，如粥、烂面条等；进食时取半卧位，缓慢喂食，避免呛咳；必要时给予鼻饲饮食，防止误吸导致肺部感染。

（二）恢复期护理（入院8-14天）

1.康复训练指导

肢体功能训练：根据肌力恢复情况，制定个性化康复计划。上肢训练包括握力训练（使用握力球）、抬手训练（从床头到肩部逐渐抬高）、精细动作训练（如捡豆子、扣纽扣）；下肢训练包括直腿抬高、屈膝伸腿、站立平衡训练（从靠墙站立到独立站立）、步行训练（使用助行器辅助）。每日训练3次，每次30-40分钟，循序渐进。

语言康复训练：增加语言训练难度，如进行对