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肩袖损伤术后第一天护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月21日09:00

地点：骨科病房3床

患者信息：患者男性，56岁，因“右肩疼痛伴活动受限3个月，加重1周”入院，诊断为右肩袖损伤（冈上肌+肩胛下肌撕裂），于昨日（12月20日）在全麻下行关节镜下肩袖修补术+肩峰成形术，术后返回病房。

参与人员：护士长、责任护士、实习护士、管床医生。

二、责任护士汇报病情

1.术前情况回顾

患者3个月前无明显诱因出现右肩疼痛，抬举时加重，夜间痛明显，影响睡眠。外院MRI提示“右冈上肌肌腱全层撕裂，肩胛下肌部分撕裂”，保守治疗无效后入院手术。术前VAS疼痛评分7分，右肩主动前屈60°、外展45°，Neer征（+）、Hawkins征（+）。

2.术后病情及护理措施

生命体征：术后返回病房时神志清醒，BP125/75mmHg，P78次/分，R18次/分，SpO?98%（未吸氧）。今日晨测BP130/80mmHg，P72次/分，生命体征平稳。

伤口及引流：右肩敷料包扎完整，无渗血渗液；关节腔引流管1根，引流通畅，引流液为淡红色血性液，术后24小时引流量约80ml（截至今日08:00）；患肢佩戴外展支具（外展30°、前屈15°），固定良好。

疼痛管理：术后予静脉自控镇痛（PCA），配方为舒芬太尼100μg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。今日晨VAS评分2分，患者诉“轻微酸胀，可忍受”。

患肢血运：右上肢末梢皮肤温度正常，桡动脉搏动可触及，手指活动自如，无麻木、发绀。

体位护理：卧床时取半卧位（床头抬高30°），患肢用枕头垫高，保持外展支具固定；翻身时需他人协助，避免患肢内收、旋转。

饮食与排泄：术后6小时进食流质，今日改为半流质，食欲可；已排气，未排便，予腹部环形按摩促进肠蠕动。

心理状态：患者对术后恢复有信心，但担心支具佩戴影响生活，已予健康指导。

三、床旁评估（护士长/管床医生）

1.患者主观感受

患者主诉：“肩膀不怎么痛，就是支具戴着有点闷，手指活动没问题。”

睡眠情况：昨夜睡眠6小时，未因疼痛觉醒。

2.客观体征检查

伤口：揭开外层敷料，见内层敷料干燥，无渗血；伤口周围皮肤无红肿、皮温正常。

引流管：引流管固定妥善，无扭曲、受压，挤压引流管见淡红色液体流出。

支具位置：外展支具角度正确，肩带松紧适宜（可伸入1指），未压迫腋窝及颈部皮肤。

患肢活动：指导患者进行“握拳-松拳”“腕关节屈伸”运动，动作流畅；尝试被动活动肘关节（在支具保护下），无明显阻力。

神经血管：右手五指感觉正常，毛细血管充盈时间＜2秒，桡动脉搏动有力。

四、护理问题与措施调整

1.现存护理问题

护理问题

护理措施

疼痛（VAS2分）

1.继续PCA镇痛，观察按压次数；

2.转移注意力（听音乐、聊天）；

3.避免患肢过度活动。

潜在感染风险

1.保持伤口敷料干燥，每日更换引流袋；

2.观察体温变化（每日测4次）；

3.严格无菌操作。

患肢功能锻炼依从性不足

1.示范正确的手指、腕关节运动方法；

2.制定锻炼计划表，责任护士每日督导。

便秘风险

1.增加饮水量（每日1500ml）；

2.进食富含膳食纤维的食物（芹菜、香蕉）；

3.必要时予乳果糖口服液。

2.措施调整建议

引流管管理：若今日引流液＜50ml，可考虑拔除引流管（管床医生指示）。

支具护理：每日用温水擦拭支具内侧皮肤，保持干燥，避免汗液刺激引起皮炎。

功能锻炼：增加“肘关节被动屈伸”运动（由责任护士协助，活动范围0°~90°），每日2次，每次10分钟。

五、潜在风险预警与应对策略

1.出血风险

诱因：术中止血不彻底、术后活动过度、抗凝药物使用不当。

表现：引流液突然增多（＞100ml/h）、颜色鲜红，伤口敷料渗血，患肢肿胀明显。

应对：立即通知医生，夹闭引流管30分钟，观察患肢肿胀情况；遵医嘱予止血药物（如氨甲环酸）；若出血量大，做好手术止血准备。

2.神经损伤

诱因：手术操作牵拉、支具压迫（如腋神经损伤）。

表现：患肢麻木、感觉减退，三角肌肌力下降（不能抬臂），手指活动障碍。

应对：1.立即调整支具位置，避免压迫腋窝；

2.通知医生行肌电图检查；

3.予神经营养药物（如甲钴胺）。

3.关节僵硬

诱因：术后制动时间过长、功能锻炼不及时。

表现：肩肘关节活动范围缩小，主动活动时疼痛加剧。

应对：1.制定个性化锻炼计划，从被动到主动过渡；

2.配合物理治疗（如红外线照射）；

3.定期评估关节活动度。

4.深静脉血栓（DVT）

诱因：术后卧床、患肢制动、血液高凝状态。

表现：患肢肿胀、疼痛，Homans征（+），皮肤温度升高。

应对：1.抬高患肢，避免按摩；

2.急查下肢血管超声；

3.