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病历管理制度

为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护患者合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗质量安全核心制度要点》等相关法规要求，结合本机构实际情况，制定本制度。本制度适用于本机构门（急）诊病历、住院病历（含电子病历与纸质病历）的书写、保存、使用、管理等全流程环节。

一、管理职责划分

（一）医务管理部门

负责统筹全院病历管理工作，具体承担以下职责：

1.组织制定、修订及相关操作规范，确保符合国家及行业标准；

2.监督各临床科室、病案管理部门落实病历书写与管理要求，定期开展质量检查与评估；

3.协调解决病历管理中的争议问题，处理患者或第三方对病历复制、借阅的投诉；

4.组织开展病历书写规范培训，每年至少开展2次全院性专题培训，覆盖临床医师、实习/规培医师、病案管理人员等相关人员；

5.将病历管理质量纳入科室医疗质量考核体系，与科室绩效、医师职称晋升、评优评先等挂钩。

（二）病案管理部门

设置独立的病案管理科室（或指定专人负责），具体负责病历的收集、整理、归档、保存及提供利用，职责包括：

1.接收临床科室提交的出院病历，核对病历完整性（含体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、手术记录、知情同意书等），对缺失部分登记并追踪补正；

2.按照《国际疾病分类（ICD-10）》《手术操作分类（ICD-9-CM-3）》完成病历编码，确保编码准确、规范