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先天性唇裂修复术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月19日10:00

地点：整形外科病房3床

患者：患儿，男，10个月，体重8.5kg

诊断：先天性左侧完全性唇裂

手术时间：2025年12月17日14:00-16:30

主查人：张护士长

参加人员：责任护士李护士、实习护士王护士、值班医生刘医生

二、患者病情汇报（责任护士）

患儿因发现左侧唇裂10个月入院，入院后完善相关检查，无手术禁忌症，于12月17日在全麻下行左侧唇裂修复术。术后返回病房，神志清楚，生命体征平稳。伤口敷料清洁干燥，无渗血渗液。术后第一天开始进流质饮食，精神状态良好，无发热、呕吐等不适。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P120次/分，R30次/分，BP85/55mmHg

伤口情况：左侧上唇手术切口对合整齐，无红肿、渗血，唇弓固定在位

饮食情况：术后第一天开始用滴管喂养配方奶，每次50ml，每日6次

睡眠情况：夜间睡眠安稳，无哭闹

大小便：小便每日6-8次，大便每日1次，性状正常

（二）心理社会评估

患儿情绪：清醒时情绪稳定，对医护人员无明显抗拒

家长心理：家长对手术效果满意，但对术后护理知识缺乏，存在焦虑情绪

家庭支持系统：父母均在身边照顾，家庭支持良好

四、护理问题及措施

（一）有伤口裂开的风险

相关因素：

患儿哭闹、搔抓伤口

饮食不当导致伤口张力增加

护理