神经外科患者术后护理查房.docVIP

神经外科颅脑损伤术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”入院。

现病史：患者于2小时前骑摩托车时与汽车相撞，头部着地，当即意识丧失，呼之不应，无恶心呕吐，无肢体抽搐。急诊行头颅CT示：右侧额颞顶部硬膜外血肿，量约40ml，中线结构向左移位约1cm，右侧颞骨骨折。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。

入院诊断：1.重型颅脑损伤：右侧额颞顶部硬膜外血肿；2.右侧颞骨骨折；3.脑疝形成。

治疗经过：入院后立即行“右侧额颞顶部开颅硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术”，手术顺利，术后转入神经外科ICU监护治疗。术后给予脱水降颅压、预防感染、营养神经、维持水电解质平衡等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：37.8℃，考虑术后吸收热。

脉搏：92次/分。

呼吸：20次/分，呼吸平稳，无呼吸困难。

血压：135/85mmHg，血压稳定。

（二）意识状态

患者术后意识呈嗜睡状态，呼之能应，能简单回答问题，但反应迟钝，GCS评分12分（睁眼4分，语言4分，运动4分）。

（三）神经系统体征

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肢体活动：右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，无明显感觉障碍。

病理征：双侧巴氏征阴性。

（四）伤口及引流情况

手术切口：右侧额颞