肝性脑病三期的护理个案.docVIP

肝性脑病三期患者个案护理报告

一、患者基本情况

患者姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

婚姻状况：已婚

文化程度：初中

入院时间：2025年10月12日

主诉：意识模糊、行为异常2天，伴嗜睡、言语不清1天。

既往史：慢性乙型病毒性肝炎病史15年，肝硬化失代偿期3年，曾因“肝硬化腹水”多次入院治疗，无高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

个人史：长期饮酒史（每日约500ml白酒），已戒酒2年；吸烟史30年，每日10支，未戒烟。

家族史：父亲因“肝癌”去世，母亲体健。

入院查体：

T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，体重52kg，身高172cm，BMI17.4（消瘦）。

意识状态：嗜睡，呼之能应，但回答不切题，定向力障碍（无法准确说出时间、地点），计算力下降（100-7=？需反复提示）。

皮肤黏膜：面色晦暗，可见肝掌、蜘蛛痣（胸背部各3枚），巩膜轻度黄染，双下肢轻度凹陷性水肿。

腹部：膨隆，腹围89cm，移动性浊音阳性，肝肋下未触及，脾肋下3cm，肠鸣音减弱（2次/分）。

神经系统：扑翼样震颤阳性，腱反射亢进，病理征未引出。

辅助检查：

血常规：白细胞2.8×10?/L，红细胞3.2×1012/L，血红蛋白95g/L，血小板65×10?/L（三系减少）。

血生化：谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）112U/L，总胆