肌肉萎缩病人护理个案.docVIP

进行性肌营养不良（Duchenne型）患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，10岁，因“进行性四肢无力伴肌肉萎缩5年，加重1个月”入院。患者5年前无明显诱因出现双下肢无力，跑步、爬楼梯困难，逐渐出现行走时呈“鸭步”，易跌倒。近1个月来，双上肢抬举费力，无法自行穿衣、梳头，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史。

家族史：患者舅舅有类似病史，于20岁时因呼吸衰竭去世。

入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神可，言语流利。全身肌肉萎缩，以四肢近端为主，双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，肌张力降低，腱反射减弱，病理征未引出。心肺腹未见明显异常。

辅助检查：肌电图示肌源性损害；血清肌酸激酶（CK）显著升高，达10000U/L；基因检测示DMD基因外显子缺失。

诊断：进行性肌营养不良（Duchenne型）。

二、护理评估

（一）生理评估

运动功能：患者四肢近端肌肉萎缩明显，肌力下降，双上肢无法完成抬举、抓握等动作，双下肢无法独立行走，需借助轮椅。

呼吸功能：患者目前呼吸平稳，但存在潜在的呼吸肌受累风险，需密切观察呼吸频率、节律及血氧饱和度。

吞咽功能：患者吞咽功能正常，无饮水呛咳、吞咽困难等症状。

营养状况：患者食欲尚可，但因活动量减少，存在体重增加的风险，需合理控制饮食。