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腰椎术后伤口护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月27日15:00

查房地点：骨科二病区306病房

患者信息：

姓名：李建国

性别：男

年龄：58岁

床号：306-2

住院号：2025120078

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5），腰椎后路减压植骨融合内固定术后第3天

二、患者病情概述

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院，于2025年12月24日在全麻下行腰椎后路减压植骨融合内固定术。术后生命体征平稳，神志清楚，双下肢感觉、运动功能正常。今日为术后第3天，主诉伤口疼痛评分（NRS）3分，无发热、恶心等不适。

三、护理评估

（一）伤口局部评估

伤口外观：

敷料：覆盖完整，无渗血、渗液，无卷边或松动。

切口：长约12cm，位于腰背部正中，缝合整齐，皮肤对合良好，无红肿、硬结或皮下积血。

周围皮肤：温度正常，无张力性水疱或湿疹。

伤口引流：

引流管：1根，通畅固定，引流液呈淡红色，量约50ml（术后24小时引流量150ml，48小时引流量80ml）。

拔管指征：预计明日评估后拔除（引流量＜50ml/24h）。

（二）全身状况评估

评估项目

结果

备注

生命体征

T36.8℃，P72次/分，R18次/分，BP130/80mmHg

平稳

疼痛评分

NRS3分（静息时）

活动时评分4-5分

营养状况

白蛋白35g/L，血红蛋白110g/L

轻度贫