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微创肛瘘术后护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月26日10:00-10:45

查房地点：外科病房302室

参加人员：护士长张XX、责任护士李XX、实习护士王XX、值班医生赵XX、患者家属（患者配偶）

主查人：责任护士李XX

二、患者基本信息

姓名：陈XX

性别：男

年龄：45岁

住院号：2025120036

诊断：低位单纯性肛瘘（后位）

手术日期：2025年12月24日

手术方式：肛瘘切开挂线术（微创改良术式）

麻醉方式：骶管阻滞麻醉

过敏史：无药物及食物过敏史

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及输血史

家族史：无特殊遗传病史

三、术后病情观察要点

（一）生命体征监测

术后24小时内每小时监测一次血压、心率、呼吸、体温，24小时后改为每4小时一次。患者术后返回病房时血压125/80mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分，体温36.8℃，生命体征平稳。术后第2天晨测体温37.2℃，考虑为术后吸收热，予物理降温后恢复正常，目前体温维持在36.5-37.0℃之间。

（二）伤口局部情况

伤口渗血：术后24小时内伤口敷料可见少量淡红色渗血，予更换敷料并加压包扎后无活动性出血。术后第2天渗血停止，伤口敷料干燥。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，术后返回病房时疼痛评分为4分（轻度疼痛），遵医嘱予口服布洛芬缓释胶囊0.3g后疼痛缓解。术后第1天疼痛评分为3分，术后第2天疼痛评分为2分，患者可耐受。

伤口愈合：伤口位于肛门后正中位，长约3cm，深约1.5cm，创面新鲜，无红肿、脓性分泌物。术后每日予1:5000高锰酸钾溶液坐浴2次，每次15-20分钟，坐浴后予碘伏消毒伤口并更换敷料。

挂线情况：挂线松紧适宜，无松弛或过紧现象，橡皮筋对组织的切割作用良好，局部无明显水肿。

（三）排尿情况

术后6小时内患者未自行排尿，下腹部胀痛明显，考虑为麻醉后膀胱括约肌麻痹所致。予热敷下腹部、听流水声等诱导排尿措施无效后，遵医嘱行导尿术，导出尿液约500ml。术后第1天拔除导尿管，患者可自行排尿，无尿频、尿急、尿痛等不适。

（四）排便情况

术后第1天患者未排便，诉腹胀明显，遵医嘱予开塞露40ml纳肛后排出少量成形软便。术后第2天排便1次，为成形软便，排便时无明显疼痛及出血。指导患者进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，保持大便通畅。

（五）饮食及营养状况

术后6小时内禁食禁水，6小时后予流质饮食，如米汤、菜汤等。术后第1天予半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第2天予普食，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合。患者食欲良好，进食量正常，无恶心、呕吐、腹胀等不适。

（六）心理状态评估

患者因担心术后伤口愈合及排便功能恢复，存在轻度焦虑情绪。责任护士通过与患者及家属沟通，详细讲解术后注意事项及康复过程，缓解患者焦虑情绪。目前患者情绪稳定，能积极配合治疗及护理。

四、护理问题及措施

（一）疼痛：与手术创伤、挂线刺激有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

护理措施：

评估疼痛程度，遵医嘱予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠栓等。

指导患者采取舒适体位，避免压迫伤口，如侧卧位或平卧位。

分散患者注意力，如听音乐、看电视、与家属聊天等。

保持伤口清洁干燥，避免伤口感染加重疼痛。

护理效果：患者疼痛程度逐渐减轻，目前NRS评分稳定在2分左右。

（二）排尿困难：与麻醉后膀胱括约肌麻痹、伤口疼痛有关

护理目标：患者术后24小时内恢复自行排尿。

护理措施：

术后6小时内鼓励患者多饮水，促进尿液生成。

诱导排尿，如热敷下腹部、听流水声、按摩膀胱区等。

若诱导排尿无效，遵医嘱行导尿术，并做好导尿管护理。

拔除导尿管后，鼓励患者尽早下床活动，促进膀胱功能恢复。

护理效果：患者术后第1天拔除导尿管后恢复自行排尿，无排尿困难。

（三）便秘：与术后饮食结构改变、活动减少、伤口疼痛不敢排便有关

护理目标：患者术后24-48小时内恢复排便，大便通畅。

护理措施：

指导患者合理饮食，增加膳食纤维的摄入，如蔬菜、水果、粗粮等。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml。

术后第1天指导患者下床活动，如床边站立、缓慢行走等，促进肠道蠕动。

若患者排便困难，遵医嘱予开塞露纳肛或口服缓泻剂，如乳果糖口服液等。

护理效果：患者术后第2天恢复排便，大便为成形软便，排便通畅。

（四）知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识

护理目标：患者及家属掌握术后康复及自我护理知识。

护理措施：

向患者及家属详细讲解术后注意事项，如饮食、活动、伤口护理、排便管理等。

发放健康宣教手册，指导患者及家属阅读。

定期评估患者及家属对知识的掌握程度，及时补充讲解。

护理效果：患者及家属