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右膝关节置换术后个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：女

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：右膝关节疼痛伴活动受限10年，加重1年。

现病史：患者10年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解，未予重视。1年前疼痛明显加重，上下楼梯及蹲起困难，行走距离受限（500米），严重影响日常生活。为求进一步治疗，于2025年10月15日入院。

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术及外伤史；否认药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。右膝关节肿胀，局部压痛明显，浮髌试验阳性，膝关节活动度：屈曲80°，伸直-15°，内翻畸形约5°。

辅助检查：

X线片：右膝关节间隙明显狭窄，关节面骨质增生，软骨下骨硬化，符合膝关节骨性关节炎表现。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖均正常；C反应蛋白（CRP）5mg/L，红细胞沉降率（ESR）10mm/h。

诊断：右膝关节骨性关节炎（Kellgren-Lawrence分级Ⅳ级）。

治疗方案：择期行右膝关节置换术。

二、护理评估

（一）术前评估

生理评估：

疼痛：患者右膝关节疼痛评分（VAS）为7分，主要表现为静息痛和活动痛，夜间疼痛明显，影响睡眠。

活动能力：患者行走