手术后开颅护理查房.docVIP

颅脑术后患者护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某，性别：男，年龄：48岁，婚姻状况：已婚，职业：建筑工程师。

入院时间：2025年12月10日14:30

主诉：头部外伤后意识障碍伴右侧肢体活动受限3小时。

现病史：患者于入院前3小时在工地高处坠落，头部撞击地面，当即出现意识模糊，呼之不应，右侧肢体无法自主活动，伴鼻腔、外耳道少量血性液体流出。工友立即拨打120，急诊行头颅CT示：左侧额颞顶部硬膜外血肿（量约60ml）、左侧颞骨骨折、颅底骨折。急诊以“重型颅脑损伤”收入神经外科，当日18:00在全麻下行左侧额颞顶部开颅血肿清除+去骨瓣减压术，手术时长约2.5小时，术中出血约800ml，输血400ml，术后转入ICU监护治疗。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史，无手术史。

生命体征（术后第3天，查房当日）：

T：37.8℃，P：92次/分，R：20次/分（经口气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV，FiO?40%），BP：135/85mmHg，SPO?：98%。

意识状态：GCS评分8分（睁眼反应2分，语言反应2分，运动反应4分），刺痛可睁眼，能发出单音节声音，左侧肢体可定位，右侧肢体刺痛回缩。

专科体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肌力Ⅳ级；巴氏征右侧阳性，左侧阴性；头部敷料干燥，无渗血渗液，去骨瓣区张力稍高