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肛裂患者的身体护理个案

一、病例介绍

患者，男性，32岁，因“反复排便时肛门剧烈疼痛伴便血3个月”入院。患者自述3个月前无明显诱因出现排便时肛门剧烈疼痛，呈刀割样，持续约数分钟至半小时不等，便后滴血，色鲜红，量不多。曾自行使用痔疮膏治疗，症状无明显缓解，遂来我院就诊。

（一）既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）个人史

患者长期久坐办公室工作，饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物，饮水较少，排便习惯不规律，常有便秘史。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。肛门指检：肛门括约肌紧张，于截石位6点处可触及一纵行裂口，长约1.5cm，深达肌层，边缘整齐，基底较硬，触痛明显，指套无染血。肛门镜检查：可见肛裂创面，周围黏膜充血水肿。

（四）辅助检查

血常规、凝血功能、肝肾功能等检查均正常。

二、护理评估

（一）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者排便时疼痛评分为8分，便后疼痛评分为5分，疼痛严重影响患者的日常生活和睡眠。

（二）便秘评估

患者自述排便间隔时间为3-5天，大便干结，呈羊粪状，排便困难。采用便秘症状评分量表评估，患者评分为12分，属于中度便秘。

（三）心理评估

患者因长期疼痛和便血，担心病情严重，产生焦虑、恐惧心理，情绪低落，睡眠质量差。采用焦虑自评量表（