脑出血评估与护理个案.docVIP

高血压性脑出血患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药；否认糖尿病、冠心病史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压170/100mmHg。神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。

二、病情评估

（一）格拉斯哥昏迷评分（GCS）

睁眼反应：呼唤睁眼（3分）

语言反应：言语混乱（4分）

运动反应：刺痛能定位（5分）

总分：12分（轻度意识障碍）

（二）神经功能缺损评估（NIHSS评分）

评估项目

得分

表现描述

意识水平

1

嗜睡，呼唤后能睁眼

凝视

0

正常

视野

0

正常

面瘫

2

右侧完全瘫痪

上肢运动

4

右侧肢体不能克服重力

下肢运动

3

右侧肢体能抬离床面但不能抵抗阻力

肢体共济失调

0

无

感觉

1

右侧肢体痛觉减退

语言

2

言语不清，部分可理解

构音障碍

1

轻度构音障碍

忽视症

0

无

总分

17分

中度神经功能缺损

（三）影像学检查

头颅CT：左侧基底节区可见高密度影，大小约3.5cm×2.8cm，周围伴水肿带，中线结构略向右移位。

（四）实验室检查

血常规：白细胞计数1