上消化道穿孔的术后护理个案.docVIP

上消化道穿孔术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“突发上腹部剧烈疼痛6小时”入院。患者既往有10年胃溃疡病史，未规律服药。入院时查体：体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。急性痛苦面容，屈膝卧位，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹为著，肠鸣音减弱。腹部立位平片示膈下游离气体，血常规示白细胞计数15×10?/L，中性粒细胞比例90%。诊断为“胃溃疡穿孔”，急诊行“腹腔镜下胃穿孔修补术+腹腔冲洗引流术”。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温37.8℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。意识清楚，精神状态较差。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度为7分，疼痛部位主要集中在手术切口处及上腹部，呈持续性胀痛。

管道情况：患者留置胃管一根，引流出少量暗红色液体；腹腔引流管一根，引流出淡血性液体；尿管一根，尿液清亮。

营养状况：患者术前因疼痛进食差，术后禁食水，存在营养风险。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病及手术治疗，存在焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及术后恢复情况。患者家属对疾病相关知识了解较少，对术后护理存在困惑。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤、腹腔内炎症刺激有关。

焦虑：与担心疾病预后、术后恢复有关。

有体液不足的危险：与禁食水、胃肠减压、腹腔引流有关。

营养失