脑出血术后自理护理查房.docVIP

脑出血术后患者自理能力重建护理查房

一、病例汇报

责任护士：患者男性，58岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清6小时”入院，头颅CT示左侧基底节区脑出血（出血量约40ml），急诊行“左侧颅内血肿清除+去骨瓣减压术”，术后第10天转入我科康复治疗。既往有高血压病史15年，未规律服药。

术后恢复情况：

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg（口服硝苯地平控释片控制）。

意识与认知：GCS评分15分，神志清楚，定向力正常，但注意力集中时间短，计算力稍差（100-7=93，93-7=85，后续无法完成）。

肢体功能：右侧肢体肌力2级（上肢可轻微平移，下肢无法抬离床面），左侧肢体肌力5级；右侧巴氏征阳性，左侧阴性。

言语功能：运动性失语，可发单音节词（如“是”“不”），无法表达完整句子；能理解简单指令（如“张嘴”“握手”）。

吞咽功能：洼田饮水试验3级（饮水时呛咳，需分次吞咽），目前予半流质饮食，经口进食时需家属协助。

日常生活活动能力（ADL）：Barthel指数评分25分（完全依赖：进食需协助、洗澡依赖、穿衣依赖、如厕依赖、转移依赖、行走依赖）。

二、护理评估（自理能力维度）

（一）生理功能评估

肢体运动障碍：右侧偏瘫导致无法自主完成穿衣、洗漱、进食等动作，需依赖他人协助。上肢肌张力稍高，被动活动时阻力明显；下肢因长期卧床，踝关节轻度跖屈挛缩。