一般直肠癌手术后的护理个案.docVIP

直肠癌术后患者的个案护理报告

一、病例资料

患者男性，62岁，因“便血伴排便习惯改变3个月”入院。电子肠镜示直肠距肛门8cm处可见一菜花样肿物，病理活检提示中分化腺癌。完善术前检查后，于2025年11月10日在全麻下行腹腔镜辅助直肠癌根治术（Dixon术），术中留置胃肠减压管、盆腔引流管、导尿管各1根，术后安返病房。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制稳定；无糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口与引流：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；盆腔引流管引流出淡红色血性液体约50ml，胃肠减压管引流出黄绿色胃液约100ml，导尿管引流出淡黄色尿液约200ml，各引流管通畅固定良好。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估为4分（轻度疼痛，可忍受）。

营养状态：患者身高172cm，体重65kg，BMI21.9，术前白蛋白38g/L，术后暂禁食水，营养状况中等。

（二）心理与社会评估

患者对术后恢复存在焦虑，担心切口愈合、排便功能及肿瘤复发；家属陪伴密切，家庭支持系统良好，但对造口护理（虽本次未行造口术，但需了解相关知识）认知不足。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛