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腹腔感染护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：持续性上腹部疼痛伴发热3天，加重1天。

既往史：2型糖尿病病史10年，血糖控制不佳（HbA1c8.2%）；高血压病史8年，规律服用硝苯地平缓释片。

入院诊断：急性化脓性胆囊炎伴局限性腹膜炎、2型糖尿病、高血压病2级（很高危）。

实验室检查：白细胞计数（WBC）18.6×10?/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）92%，C反应蛋白（CRP）210mg/L，降钙素原（PCT）3.5ng/mL；血糖16.8mmol/L；腹部CT示胆囊增大，壁增厚，周围见渗出液，胆囊颈部结石嵌顿。

二、病情评估

（一）生理功能评估

生命体征：T39.2℃，P112次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO?96%（鼻导管吸氧2L/min）。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评分为8分，疼痛性质为持续性胀痛，向右肩背部放射，体位改变时加剧。

营养与代谢：患者食欲差，近3天进食量减少约70%；BMI21.5kg/m2，血清白蛋白32g/L，提示轻度营养不良。

排泄功能：入院后未解大便，小便量约800ml/24h，尿色深黄。

皮肤完整性：腹部皮肤紧张，未见明显破损，但因疼痛患者活动受限，骶尾部皮肤有轻微发红。

（二）心理社会评估

患者因突发剧烈腹痛及对病情的担忧，表现出