手术后脑梗的护理个案.docVIP

手术后脑梗患者的个案护理报告

一、病例摘要

患者基本信息：

患者男性，68岁，因“反复胸痛3年，加重1周”于2025年10月12日入院。既往有高血压病史15年（最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在140-150/90-100mmHg）、2型糖尿病史10年（口服二甲双胍，空腹血糖波动于7-9mmol/L），无吸烟、饮酒史。

主诉与现病史：

患者3年前活动后出现胸骨后压榨样疼痛，休息5分钟可缓解，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛”。1周前胸痛加重，发作频率增加至每日3-4次，持续时间延长至10-15分钟，伴出汗、乏力，遂入院治疗。

手术情况：

入院后冠脉造影提示“左前降支中段狭窄90%，回旋支近段狭窄70%”，于2025年10月15日在局麻下行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），植入药物洗脱支架2枚。手术过程顺利，术后安返CCU，予低分子肝素抗凝、阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板、阿托伐他汀调脂、硝酸酯类扩冠及控制血压、血糖等治疗。

术后并发症发生：

术后6小时，患者突发右侧肢体无力（肌力2级）、言语含糊，伴口角歪斜。急查头颅CT未见出血灶，头颅MRI提示“左侧额顶叶新发脑梗死”。神经内科会诊诊断为“PCI术后急性脑梗死”，考虑与术后高凝状态、血管内皮损伤及血流动力学改变相关。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分