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肝内胆管癌护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，58岁，因“反复右上腹疼痛伴黄疸1月余”入院。既往有乙肝病史10年，未规律治疗。入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。皮肤、巩膜中度黄染，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝区叩击痛阳性。实验室检查：总胆红素（TBIL）85μmol/L，直接胆红素（DBIL）52μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）120U/L，谷草转氨酶（AST）95U/L，甲胎蛋白（AFP）正常，糖类抗原19-9（CA19-9）显著升高（1200U/ml）。腹部增强CT提示：肝内胆管扩张，肝右叶占位性病变，考虑肝内胆管癌伴肝门部淋巴结转移。

诊断：肝内胆管癌（Ⅲ期）、梗阻性黄疸、慢性乙型病毒性肝炎。

治疗方案：患者目前肝功能Child-Pugh分级为B级，暂不适合手术切除，先予经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）减黄治疗，待肝功能改善后，评估是否可行手术或放化疗。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者主诉右上腹持续性钝痛，NRS评分5分，夜间疼痛明显，影响睡眠。疼痛与肿瘤侵犯肝包膜及胆道梗阻有关。

黄疸：皮肤、巩膜黄染，尿色加深呈浓茶色，大便颜色变浅。黄疸导致皮肤瘙痒，患者搔抓后局部皮肤出现抓痕。

营养状况：患者近1月体重下降5kg，食欲减退，进食后腹胀明显。实验室检查提示白蛋白（ALB）30g/L，存在低蛋白血