华西医院乳腺癌术后护理个案.docVIP

乳腺癌术后综合护理个案报告

一、病例资料

（一)基本信息

患者张女士，45岁，已婚，育有一子，职业为中学教师。因“发现左乳无痛性肿块3月”于2025年3月15日入院。

（二)入院诊断

左乳浸润性导管癌（T2N1M0，IIB期），雌激素受体（ER）阳性，孕激素受体（PR）阳性，人表皮生长因子受体2（HER-2）阴性。

（三)治疗方案

于2025年3月20日在全麻下行左乳癌改良根治术，术后病理提示切缘阴性，腋窝淋巴结转移1/15。术后拟行AC-T方案辅助化疗（多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇）及内分泌治疗。

二、术后护理评估

（一)生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/78mmHg，血氧饱和度98%。

伤口情况：左胸壁可见长约15cm手术切口，敷料干燥，无渗血渗液，腋窝引流管一根，引流液呈淡红色，量约50ml。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为4分，患者主诉伤口胀痛，可忍受。

肢体功能：左上肢活动受限，肩关节前屈、外展均小于90°，手指活动正常，末梢血运良好。

（二)心理社会评估

心理状态：患者情绪低落，对疾病预后担忧，担心术后形体改变影响生活质量，存在焦虑情绪。

社会支持：丈夫及儿子给予充分关心和支持，但患者担心成为家庭负担。

认知水平：对乳腺癌术后康复知识了解较少，对化疗及内分泌治疗的副作用存在恐惧心理