腰融合术后护理查房.docVIP

腰椎融合术后患者护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李建国

性别：男

年龄：58岁

床号：骨二科3床

住院号：2025041503

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1），腰椎管狭窄症，腰椎退行性侧弯

手术日期：2025年12月18日

手术方式：后路腰椎减压植骨融合内固定术（L4-S1）

二、病史回顾

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛5年，加重1月”入院。入院时VAS疼痛评分8分，行走困难，需扶拐，左下肢直腿抬高试验阳性（30°）。术前完善相关检查，排除手术禁忌后，于12月18日在全麻下行后路腰椎减压植骨融合内固定术。术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液、止痛、预防感染等治疗。

三、护理评估（术后第6天）

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：130/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）伤口及引流情况

伤口：敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿热痛。

引流管：术后第3天拔除引流管，拔管后伤口愈合良好。

（三）疼痛评估

VAS评分：3分（静息时），5分（翻身时）。

疼痛性质：伤口处钝痛，翻身时明显，无下肢放射痛。

止痛措施：口服塞来昔布胶囊200mgbid，效果可。

（四）肢体功能

下肢感觉：双下肢感觉对称，无麻木、刺痛。

肌力：双下肢肌力Ⅳ级（可对抗中度阻力）。

活动度：可自主翻身，佩戴腰围下可床边坐起，站立时间约5