脑溢血手脚瘫痪护理个案.docVIP

脑溢血后肢体瘫痪患者个案护理

一、患者基本情况

患者信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：65岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时

既往史：高血压病史10年（最高血压180/110mmHg，未规律服药），糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）

现病史：患者于2025年10月15日晨7时在家中突然出现右侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊，家属立即拨打120送至我院急诊。头颅CT示：左侧基底节区脑出血（出血量约30ml），急诊以“脑溢血”收入神经内科。

入院查体：

生命体征：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。

神经系统：意识清楚，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性，左侧阴性。

其他：双肺呼吸音清，心率85次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：右侧肢体完全瘫痪（肌力0级），左侧肢体肌力正常。患者无法自主翻身、坐起、站立或行走，需完全依赖他人护理。

感觉功能：右侧肢体痛觉、触觉减退，存在感觉障碍。

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅲ级，存在吞咽困难，易发生误吸。

营养状况：体重65kg，BMI23.5（正常范围），但因吞咽困难，进食量减少，存在营养风险。

排泄功能：因长期卧床，胃肠蠕动减慢，存在便秘风险；留置导尿管，需预防泌尿系