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关节穿刺术病历模板

患者因“右膝关节肿痛伴活动受限1周，加重3天”于2023年10月12日14:30由门诊步行收入本科病房。

一、现病史

患者1周前无明显诱因出现右膝关节隐痛，活动后加重，休息可缓解，未予重视。3天前晨起时觉疼痛明显加剧，呈持续性胀痛，伴关节肿胀、皮温升高，自行外敷“活血止痛膏”（具体成分不详）后无缓解，逐渐出现关节活动受限，屈伸时疼痛剧烈，最大屈曲角度约90°（健侧135°），无法完成下蹲及上下楼梯动作。发病以来无发热（自测体温最高36.8℃）、无晨僵（晨起后活动10分钟疼痛无明显减轻）、无腰背痛及其他关节受累，无皮疹、口腔溃疡及光敏感，饮食、睡眠可，二便正常，近期体重无明显变化。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；5年前右膝关节曾因运动扭伤（篮球跳跃落地时），当时诊断“右膝软组织挫伤”，未遗留后遗症；否认结核、肝炎等传染病史；否认手术史、输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种史随社会常规。

三、个人史与家族史

职业为办公室职员，日常久坐，偶有周末健身（游泳为主）；无吸烟、饮酒史；否认长期接触冷水或潮湿环境史；家族中无类风湿关节炎、痛风等风湿免疫性疾病病史。

四、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。神志清楚，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴