宫口全开时的护理个案.docVIP

宫口全开时的护理个案.doc

宫口全开产妇的个案护理报告

一、个案基本情况

患者姓名：张女士

年龄：28岁

孕周：40+1周

入院方式：急诊步行入院

入院时间：2025年12月10日14:30

主诉：腹部规律宫缩8小时，宫口全开10分钟

既往史：

无高血压、糖尿病等慢性病史

无手术史及药物过敏史

孕早期产检正常，孕中期筛查低风险

入院检查：

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg

胎心监护：基线140次/分，变异中等，偶发加速

阴道检查：宫口开全（10cm），先露部S+3，胎膜已破，羊水清亮

二、护理评估与问题识别

1.身体状况评估

产程进展：宫口全开，进入第二产程，宫缩频率2-3分钟/次，持续50-60秒

疼痛程度：VAS评分8分（重度疼痛），表现为呻吟、出汗、烦躁不安

心理状态：紧张、焦虑，反复询问“宝宝会不会有危险”

生理指标：宫缩时血压升至140/90mmHg，宫缩间歇期恢复正常

2.主要护理问题

急性疼痛：与宫缩强度增加及胎头下降压迫盆底组织有关

焦虑：与缺乏分娩经验、担心胎儿安全有关

潜在并发症：胎儿窘迫、产后出血、会阴裂伤

三、护理措施实施

（一）疼痛管理

非药物干预

呼吸指导：指导产妇采用“拉玛泽呼吸法”，宫缩时深吸气后缓慢呼气，每次呼吸持续6-8秒

体位调整：协助产妇采取自由体位（如半坐卧位、侧卧位），避免平卧位