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脑梗塞术后患者护理查房

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：65岁

床号：302床

住院号：2025120103

诊断：右侧基底节区脑梗塞（术后48小时）

手术方式：右侧去骨瓣减压术+颅内血肿清除术

简要病史：患者于2025年11月29日晨起突发左侧肢体无力、言语不清，家属送至我院急诊，头颅CT示右侧基底节区大面积脑梗塞伴脑水肿。急诊行右侧去骨瓣减压术+颅内血肿清除术，术后转入神经外科ICU监护治疗。今日为术后第3天，生命体征趋于平稳，转入普通病房继续治疗。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：88次/分

呼吸：18次/分（自主呼吸，SpO?98%，未吸氧）

血压：145/90mmHg（遵医嘱予硝苯地平缓释片20mgbid口服）

意识状态：GCS评分13分（睁眼4分，言语4分，运动5分），嗜睡状态，呼唤可睁眼，简单对答切题，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级。

（二）专科情况

神经系统

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肢体活动：左侧上肢肌力2级，左侧下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。

言语：言语含糊，可简单表达需求（如“喝水”“翻身”）。

伤口及引流

头部伤口：右侧额颞部去骨瓣减压术后切口，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

引流管：头部硬膜外引流管一根，引流液呈淡血性，量约50ml/24h，引流管通畅，固定妥