肺栓塞的护理诊断个案.docVIP

一例肺栓塞患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“突发胸痛伴呼吸困难2小时”入院。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制稳定。入院前1周因“右侧股骨颈骨折”卧床休息。入院查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧状态）。神志清楚，精神紧张，口唇发绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，右侧下肢肿胀、压痛。辅助检查：D-二聚体1200ng/ml（正常500ng/ml），动脉血气分析：pH7.48，PaO?55mmHg，PaCO?30mmHg，SaO?88%。胸部CT肺动脉造影示：双侧肺动脉多发栓塞。初步诊断：急性肺栓塞（中高危）、右侧股骨颈骨折、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：患者呼吸急促，频率28次/分，口唇发绀，血氧饱和度88%，提示存在低氧血症。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，说明肺部无明显感染或肺水肿。

循环系统：心率110次/分，血压130/80mmHg，心功能尚可，但需警惕右心衰竭的发生。右侧下肢肿胀、压痛，提示下肢深静脉血栓形成，这是肺栓塞的主要栓子来源。

神经系统：患者神志清楚，精神紧张，无头痛、头晕、意识障碍等表现。

其他系统：患者有高血压、糖尿病病史，需密切监测血压、血糖变化。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病，对肺栓塞的认知不足，担心疾病预后，出现焦虑、恐惧情绪。家属对患者的病情也比较担忧，希望得到专业的护理指导。

三、护理诊断

气体交换受损：与肺血管阻塞导致通气/血流比例失调有关。

疼痛：胸痛与肺动脉栓塞引起的心肌缺血有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、下肢肿胀有关。

知识缺乏：缺乏肺栓塞的预防、治疗及康复知识。

潜在并发症：出血、右心衰竭、下肢深静脉血栓形成加重等。

四、护理目标

患者呼吸困难缓解，血氧饱和度维持在95%以上。

患者胸痛减轻或消失。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者皮肤完整，无压疮发生。

患者及家属掌握肺栓塞的预防、治疗及康复知识。

患者未发生出血、右心衰竭等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

五、护理措施

（一）气体交换受损的护理

保持呼吸道通畅：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅。

氧疗护理：给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量根据患者的血氧饱和度调整，一般为4-6L/min，维持血氧饱和度在95%以上。密切观察患者的呼吸、面色、口唇发绀情况，定期监测动脉血气分析，根据结果调整氧疗方案。

体位护理：协助患者取半坐卧位或端坐位，减少回心血量，减轻肺部淤血，改善呼吸。

用药护理：遵医嘱给予抗凝、溶栓等药物治疗，观察药物的疗效和不良反应。如使用低分子肝素钙时，注意观察注射部位有无出血、血肿等情况；使用尿激酶溶栓时，密切监测患者的生命体征、凝血功能，观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等。

（二）疼痛的护理

评估疼痛：采用数字评分法（NRS）评估患者的疼痛程度，0分为无痛，10分为剧痛。患者入院时疼痛评分为7分，属于中度疼痛。

缓解疼痛：遵医嘱给予止痛药物，如吗啡、哌替啶等，观察药物的疗效和不良反应。同时，可采取分散患者注意力的方法，如听音乐、聊天等，减轻疼痛感受。

体位护理：协助患者取舒适的体位，避免剧烈咳嗽、深呼吸，减少胸部震动，减轻疼痛。

（三）焦虑的护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受，向患者及家属讲解肺栓塞的病因、治疗方法、预后等知识，让患者了解疾病的可控性，增强治疗信心。

环境护理：保持病房安静、整洁、舒适，减少不良刺激。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等训练，缓解焦虑情绪。

（四）皮肤完整性受损的护理

体位护理：定时翻身，每2小时翻身1次，避免局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥，避免潮湿、摩擦等刺激。使用气垫床或减压床垫，减轻局部压力。

营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强机体抵抗力，促进皮肤修复。

（五）知识缺乏的护理

疾病知识指导：向患者及家属讲解肺栓塞的病因、症状、治疗方法、预防措施等知识，让患者及家属了解疾病的发生发展过程，提高自我保健意识。

用药指导：向患者及家属讲解抗凝、溶栓等药物的作用、用法、用量、不良反应及注意事项，指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。

康复指导：指导患者进行适当的活动，如床上活动、床边活动、室内活动等，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。同时，指导患者进行下肢功能锻炼，如踝泵运动、股