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脑出血病人的护理记录

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[XX]岁

住院号：[XXXXXX]

入院时间：[YYYY年MM月DD日HH:MM]

诊断：高血压性脑出血（右侧基底节区，出血量约[XX]ml）、高血压病3级（极高危）

既往史：高血压病史[XX]年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制不佳；否认糖尿病、冠心病史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

二、入院时病情评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：82次/分

呼吸：18次/分

血压：185/105mmHg

血氧饱和度：96%（未吸氧状态）

（二）意识与神经系统体征

意识状态：嗜睡，呼唤可睁眼，能简单应答，但言语含糊，对时间、地点定向力障碍。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

肢体活动：左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。

格拉斯哥昏迷评分（GCS）：10分（睁眼反应3分，语言反应3分，运动反应4分）。

（三）其他症状

头痛剧烈，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体。

颈部抵抗（±），克氏征阴性。

三、护理措施与病情观察记录

（一）急性期护理（入院第1-3天）

1.体位与环境管理

体位：床头抬高30°，头偏向右侧（健侧），防止呕吐物误吸；每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动，预防压疮。

环境：保持病房安静，光线柔和，