脑梗死半瘫痪护理个案.docVIP

脑梗死致右侧肢体偏瘫患者个案护理

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月15日入院。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片治疗；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。否认吸烟、饮酒史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。NIHSS评分12分（意识水平1分，凝视1分，面瘫2分，左上肢肌力2分，左下肢肌力2分，感觉1分，构音障碍2分，忽视1分）。

辅助检查：头颅CT示右侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗死。头颅MRI+MRA示右侧大脑中动脉M1段闭塞，右侧基底节区及放射冠区急性梗死灶。血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血脂、糖化血红蛋白均未见明显异常。

二、护理评估

（一）身体功能评估

运动功能：左侧肢体肌力0级，肌张力降低，左侧肢体无自主活动，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。

感觉功能：左侧肢体痛觉、温度觉、触觉减退，右侧肢体感觉正常。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在吞咽困难，进食时易呛咳。

言语功能：言语欠流利，表达困难，可简单回答问