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上门胃管置入知情同意书模板

患者姓名：___________性别：________年龄：________身份证号：___________联系方式：___________

居住地址：___________（省/市/区）___________（街道/乡镇）___________（小区/村）___________栋___________单元___________室

因您（或患者，以下统称“您”）目前存在___________（如：吞咽功能障碍/意识障碍/上消化道梗阻/术后胃肠功能未恢复等）情况，经临床评估需通过胃管置入术提供营养支持或进行胃肠减压。鉴于您提出居家操作需求，我们将安排具备相应资质的医护人员为您提供上门胃管置入服务。为保障您的权益，现就该操作相关事项向您充分说明，请您在完全理解后签署本同意书。

一、操作背景与目的

胃管置入术是通过鼻腔或口腔将柔软的硅胶/聚氨酯胃管经食管插入胃内的医疗操作，主要用于以下情形：

1.营养支持：当您因疾病（如脑卒中后吞咽障碍、头颈部肿瘤术后、严重意识障碍等）无法经口正常进食时，胃管可作为输送流质食物、药物及水分的通道，维持基本营养需求，避免因营养不良导致的免疫力下降、伤口愈合延迟等问题。

2.胃肠减压：若您存在胃肠道梗阻（如幽门梗阻、肠梗阻）、术后胃肠功能未恢复或急性胃扩张等情况，胃管可引出胃内积气、积液，降低