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肛瘘术后病人护理记录

一、患者基本信息

姓名：XXX

性别：男

年龄：45岁

住院号：XXXXXX

手术日期：2025年12月8日

手术名称：肛瘘切开挂线术

麻醉方式：骶管麻醉

术后诊断：高位单纯性肛瘘

二、术后护理评估

（一）生命体征监测

体温：术后24小时内每4小时测量一次，记录如下：

12月8日14:00（术后1小时）：36.8℃

12月8日18:00：37.1℃

12月8日22:00：37.3℃（低热，考虑吸收热）

12月9日02:00：37.0℃

12月9日06:00：36.7℃

12月9日10:00起改为每日测量4次，体温均维持在36.5-37.2℃之间。

血压：术后返回病房时血压125/80mmHg，后续每日监测2次，波动在115-130/75-85mmHg，无异常。

心率：术后心率75-85次/分，节律齐，无胸闷、心悸等不适。

呼吸：呼吸频率18-20次/分，血氧饱和度98%-100%（未吸氧状态）。

（二）伤口情况评估

伤口外观：术后伤口敷料干燥，无明显渗血。12月9日首次换药时可见创面新鲜，边缘整齐，挂线组织张力适中，无明显红肿及脓性分泌物。

疼痛评估：采用**数字疼痛评分法（NRS）**评估，术后6小时内疼痛评分4-5分（中度疼痛），遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g后缓解至2-3分；术后24小时后疼痛评分维持在1-2分，患者可耐受。

引流情况：